Défédéraliser la sécurité sociale ?

Lors de son der­nier congrès, le V.L.D. (par­ti libé­ral fla­mand) a offi­ciel­le­ment reven­di­qué la défé­dé­ra­li­sa­tion des soins de san­té et des allo­ca­tions fami­liales. Il y a quelques mois, le C.D.&V. (ex‑C.V.P.) avait rejoint offi­ciel­le­ment les rangs de ceux qui portent la même reven­di­ca­tion. Naguère, ce par­ti était encore divi­sé sur la ques­tion, et cette posi­tion n’a­vait pas encore été confir­mée par un congrès. Ses man­da­taires dans les ins­ti­tu­tions fla­mandes ont voté, voire pro­mu, des motions dans le même sens, mais plu­sieurs res­pon­sables (ministres et par­le­men­taires fédé­raux, diri­geants d’or­ga­ni­sa­tions sociales) freinaient.

Par la porte ou par la fenêtre, le thème sera donc à l’a­gen­da de la for­ma­tion du gou­ver­ne­ment fédé­ral qui sor­ti­ra des élec­tions de juin 2003. C’est d’au­tant plus cer­tain que le thème de la défé­dé­ra­li­sa­tion de la sécu­ri­té sociale ne se réduit pas à de grands rounds ins­ti­tu­tion­nels comme ceux qui ont mar­qué les années quatre-vingt et nonante. Même en l’ab­sence de révi­sion de la Consti­tu­tion et des lois spé­ciales, le pay­sage ins­ti­tu­tion­nel belge n’est pas sta­tique. L’exemple le plus visible de modi­fi­ca­tion du pay­sage ins­ti­tu­tion­nel sans négo­cia­tion de Com­mu­nau­té à Com­mu­nau­té est l’as­su­rance auto­no­mie fla­mande, créée uni­la­té­ra­le­ment en 2002. Il y en a d’autres, peut-être plus signi­fi­ca­tifs (même si moins visibles et moins emblé­ma­tiques). Il est inté­res­sant de consta­ter qu’ils ne vont pas tous dans le même sens.

Cet article aborde les débats en cours en pre­nant pour angle d’ap­proche le conte­nu et les prin­cipes de fonc­tion­ne­ment de la pro­tec­tion sociale. Cette dimen­sion me parait trop sou­vent négli­gée. On a par­fois ten­dance à réduire le débat à sa dimen­sion macroé­co­no­mique (les trans­ferts finan­ciers inter­ré­gio­naux) ou sym­bo­lique (la notion d’É­tat belge). Or, je pense que la situa­tion de la pro­tec­tion sociale dans le pay­sage ins­ti­tu­tion­nel est insé­pa­rable du conte­nu qu’on veut lui don­ner. Et j’ai par­fois l’im­pres­sion que cer­tains se dés­in­té­ressent de ces débats de fond, et s’es­timent satis­faits tant qu’on réaf­firme que le sys­tème doit res­ter fédé­ral. Or, je pense que cette atti­tude est mau­vaise pour la sécu­ri­té sociale, et mau­vaise pour la Wal­lo­nie comme pour Bruxelles.

Ce que dit la constitution

Une simple lec­ture de la Consti­tu­tion et des lois spé­ciales per­met de pré­dire à coup sûr que les ins­ti­tu­tions belges évo­lue­ront encore. Le sta­tut de Bruxelles, par exemple, reste au coeur de beau­coup de débats, et il en est de même, par rico­chet, pour les notions de Com­mu­nau­té fran­çaise et de Com­mu­nau­té fla­mande. Et la Com­mu­nau­té ger­ma­no­phone fait de plus en plus usage de la pos­si­bi­li­té de reprendre à son compte des com­pé­tences régio­nales wal­lonnes. De façon dis­crète, mais constante, elle s’im­pose de plus en plus comme qua­trième Région.

En ce qui concerne plus spé­ci­fi­que­ment la pro­tec­tion sociale, la com­pé­tence fédé­rale en matière de sécu­ri­té sociale est affir­mée comme excep­tion à la com­pé­tence des Régions en matière éco­no­mique, au même titre que le droit du tra­vail et la poli­tique moné­taire. On retrouve par ailleurs la com­pé­tence fédé­rale en matière « d’as­su­rance mala­diein­va­li­di­té » à titre d’ex­cep­tion à la com­pé­tence des Com­mu­nau­tés en matière de « poli­tique de la santé ».

Par contre, on ne fait pas expli­ci­te­ment men­tion des com­pé­tences fédé­rales en matière d’al­lo­ca­tions fami­liales ou de réduc­tions d’im­pôts pour les enfants à charge, comme excep­tion à la com­pé­tence des Com­mu­nau­tés en matière de « poli­tique familiale ».

En matière de « poli­tique du troi­sième âge », la seule excep­tion expli­ci­te­ment affir­mée à la com­pé­tence des Com­mu­nau­tés est la com­pé­tence fédé­rale en matière de garan­tie de reve­nu aux per­sonnes âgées (« gra­pa »)¹. Dans le cadre de ses com­pé­tences en matière de droit du tra­vail, de sécu­ri­té sociale et de fis­ca­li­té, l’É­tat fédé­ral s’oc­cupe de pen­sions, de pré­pen­sions et d’en­cou­ra­ge­ment à la consti­tu­tion de régimes de retraite com­plé­men­taire. Mais ces actions ne sont pas affir­mées en tant qu’ex­cep­tion à la com­pé­tence géné­rale des Com­mu­nau­tés. La loi spé­ciale men­tionne la com­pé­tence fédé­rale en matière d’al­lo­ca­tions pour han­di­ca­pés, mais ne laisse pas pré­voir que, par­mi ces allo­ca­tions, figure une allo­ca­tion d’aide aux per­sonnes âgées qui est en quelque sorte une allo­ca­tion de dépen­dance, et concerne non seule­ment la poli­tique des han­di­ca­pés, mais aus­si celle des per­sonnes âgées.

On peut tirer de tout ceci cer­tains ensei­gne­ments utiles.

Communautariser Ou régionaliser ?

Lors­qu’on évoque la défé­dé­ra­li­sa­tion de la sécu­ri­té sociale, on a presque tou­jours en vue sa com­mu­nau­ta­ri­sa­tion. Cette approche reflète celle de « la Flandre », qui confond Com­mu­nau­té et Région dans les mêmes institutions.

Or, la simple lec­ture de la Consti­tu­tion et des lois spé­ciales montre que ce n’est nul­le­ment évident : la sécu­ri­té sociale a effec­ti­ve­ment des connexions avec des matières per­son­na­li­sables com­mu­nau­ta­ri­sées, mais aus­si, et encore plus, avec la poli­tique éco­no­mique de com­pé­tence régio­nale. C’est même dans ce der­nier cadre que l’on a cru néces­saire d’af­fir­mer le carac­tère fédé­ral de la sécu­ri­té sociale et d’autres ins­tru­ments qui pèsent sur les grands équi­libres macroéconomiques.

Par ailleurs, si la sécu­ri­té sociale est rat­ta­chée aux matières per­son­na­li­sables, il s’en dédui­rait que la Com­mu­nau­té ger­ma­no­phone devrait ins­ti­tuer sa propre sécu­ri­té sociale. Ce n’est pas tech­ni­que­ment impos­sible, mais ce serait pro­ba­ble­ment une aber­ra­tion, ne serait-ce qu’en termes de mobi­li­té « interfrontalière ».

Et sur­tout, la com­mu­nau­ta­ri­sa­tion de la sécu­ri­té sociale requer­rait soit une modi­fi­ca­tion fon­da­men­tale des com­pé­tences des Com­mu­nau­tés à Bruxelles, soit une modi­fi­ca­tion non moins fon­da­men­tale de la logique de fonc­tion­ne­ment de la sécu­ri­té sociale. En effet, dans l’é­tat actuel des choses, les Com­mu­nau­tés fran­çaise et fla­mande ne sont com­pé­tentes à Bruxelles qu’en ce qui concerne des ins­ti­tu­tions « mono­com­mu­nau­taires » : elles ne sont com­pé­tentes ni en ce qui concerne les per­sonnes (il n’y a pas de sous­na­tio­na­li­té) ni en ce qui concerne les ins­ti­tu­tions « bicom­mu­nau­taires » (notam­ment les ins­ti­tu­tions sociales publiques — C.P.A.S., etc.).

La sécu­ri­té sociale, au contraire, fonc­tionne essen­tiel­le­ment comme un trans­fert aux per­sonnes. Même lors­qu’elle paie direc­te­ment des ins­ti­tu­tions, comme dans le cadre du « tiers payant » dans l’as­su­rance mala­die, c’est tou­jours en réfé­rence à des ser­vices (par exemple de san­té) au pro­fit de per­sonnes. La créa­tion de l’as­su­rance auto­no­mie fla­mande illustre ceci : l’ins­ti­tu­tion de cette assu­rance n’a été pos­sible qu’en déna­tu­rant pro­fon­dé­ment la logique de la sécu­ri­té sociale à Bruxelles (notion de libre choix au lieu d’af­fi­lia­tion obligatoire).

J’a­voue avoir même cru un temps que cet obs­tacle, et d’autres, inci­te­rait l’ac­tuelle majo­ri­té du par­le­ment fla­mand à repor­ter sine die l’exé­cu­tion du décret voté sous la pré­cé­dente légis­la­ture². sym­bole « fla­mand puis­sant que la logique. retrou­ve­rons à de nom­breuses constatation.

Une concurrence inévitable

Il existe sur plu­sieurs ter­rains des com­pé­tences concur­rentes ou des che­vau­che­ments de com­pé­tence. Cette carac­té­ris­tique est inévi­table dans un État fédé­ral. On peut même affir­mer que la concur­rence entre enti­tés est le propre des États fédé­raux. Dans un État uni­taire, l’ac­tion publique est géné­ra­le­ment répar­tie entre minis­tères et orga­nismes spé­cia­li­sés, mais il existe des ins­tances de syn­thèse et de coor­di­na­tion. Le carac­tère fédé­ral de l’É­tat ne per­met pas d’é­chap­per à cette néces­si­té. Le propre d’un État fédé­ral est d’être com­po­sé d’en­ti­tés dont les rela­tions sont réglées par le droit, et non par le prin­cipe hié­rar­chique ou la tutelle. Il faut donc qu’un texte juri­dique, arbi­trable par une ins­tance juri­dique, énonce les com­pé­tences des uns et des autres.

Cela ne pré­sente pas trop de dif­fi­cul­tés pour les fonc­tions dites réga­liennes de l’É­tat (la mon­naie, les rela­tions inter­na­tio­nales, l’ar­mée, l’ordre public, le droit civil, les impôts, les ponts et chaus­sées…). Dans ces domaines, il s’a­git de com­pé­tences tra­di­tion­nelles de tout État (lors­qu’elles ne sont pas assu­mées, on peut émettre des doutes sur l’exis­tence même de l’É­tat), aisé­ment « visua­li­sables » par le droit.

Dans le domaine éco­no­mique, social ou cultu­rel, la chose est moins évi­dente. Dans ces domaines, en effet, l’in­ter­ven­tion de l’É­tat — sa nature, son ampleur, voire son prin­cipe — est enjeu de contro­verses idéo­lo­giques et poli­tiques, et l’ob­jet de mul­tiples évolutions.

La « poli­tique de san­té », par exemple, com­porte de mul­tiples aspects. Cer­tains peuvent être ran­gés dans les « mis­sions réga­liennes », comme la règle­men­ta­tion de l’art de gué­rir ou l’en­re­gis­tre­ment des médi­ca­ments et le contrôle de leur prix. La four­ni­ture de soins de san­té peut pas­ser par la pro­gram­ma­tion, l’a­gré­ment et le sub­ven­tion­ne­ment d’ins­ti­tu­tions de soins, ou par le rem­bour­se­ment de soins dans une logique d’as­su­rance. Ce rem­bour­se­ment peut être pris en charge par l’É­tat ou par des ins­ti­tu­tions de ser­vice public, mais aus­si par des assu­reurs pri­vés, enca­drés ou non par des prin­cipes légaux. La poli­tique de san­té passe aus­si par la pré­ven­tion des acci­dents du tra­vail et des mala­dies pro­fes­sion­nelles, qui pré­sente des connexions avec la règle­men­ta­tion du tra­vail ; par la pré­ven­tion des acci­dents de la route, qui pré­sente des connexions avec la règle­men­ta­tion du rou­lage ; par la pré­ven­tion des risques éco­lo­giques, la pré­ven­tion et le trai­te­ment des épi­dé­mies (par des vac­ci­na­tions, par la sur­veillance médi­cale des élèves, des tra­vailleurs, des ani­maux ou des den­rées ali­men­taires). On peut même y ran­ger l’en­cou­ra­ge­ment du sport, la pro­mo­tion d’une ali­men­ta­tion équi­li­brée, la lutte contre le stress au tra­vail ou sur la route, la pré­ven­tion de la toxi­co­ma­nie, du taba­gisme ou de l’al­coo­lisme, etc.

La « poli­tique de l’emploi » est encore plus pro­téi­forme, puis­qu’elle peut recou­vrir des aides directes aux entre­prises ou aux deman­deurs d’emploi, la créa­tion de pro­grammes publics d’oc­cu­pa­tion de chô­meurs, mais aus­si la règle­men­ta­tion du mar­ché de l’emploi, le droit du tra­vail, la sécu­ri­té sociale (spé­cia­le­ment son finan­ce­ment et l’as­su­rance chô­mage), la fis­ca­li­té, voire la poli­tique macroé­co­no­mique géné­rale, la poli­tique de for­ma­tion et d’en­sei­gne­ment, etc. La même obser­va­tion peut être faite en ce qui concerne la « poli­tique fami­liale », la « poli­tique des per­sonnes âgées », etc.

D’un point de vue juri­dique, il n’est pas évident de ran­ger une action publique dans un objec­tif poli­tique déter­mi­né. Les rela­tions de tra­vail dans les hôpi­taux relèvent-elles de la poli­tique de la san­té, ou de la poli­tique du tra­vail, ou encore de celle de l’emploi ? En Bel­gique, on consi­dère que cela relève des rela­tions de tra­vail, matière fédé­rale. Au Cana­da, les rela­tions de tra­vail relèvent des pro­vinces ou de la fédé­ra­tion, selon le secteur.

Il est donc dépour­vu de sens de plai­der pour des « blocs homo­gènes de com­pé­tences » par rap­port à des objec­tifs comme l’emploi, la san­té, le sou­tien aux familles ou aux per­sonnes âgées. Ou, plus exac­te­ment, ce n’est pos­sible que dans un cadre cen­tra­li­sé — soit l’É­tat belge uni­taire, soit des Com­mu­nau­tés ou des Régions ayant acquis le sta­tut d’É­tats indé­pen­dants. Dans un cadre fédé­ral, il faut que le droit pré­cise, dans un domaine don­né, qui s’oc­cupe de quel outil, de quel moyen d’ac­tion, de quel canal d’in­ter­ven­tion. Soit que la loi consti­tu­tion­nelle énu­mère elle-même les com­pé­tences par réfé­rence à des légis­la­tions ou des ins­ti­tu­tions exis­tantes — au risque de figer ce qui existe et de mécon­naitre des évo­lu­tions néces­saires. Soit qu’elle pose des prin­cipes juri­diques à la lumière des­quels les com­pé­tences sont réparties.

Le sys­tème belge n’a pas vrai­ment tran­ché cette ques­tion. Il arrive que les com­pé­tences des enti­tés fédé­rées soient limi­ta­ti­ve­ment énu­mé­rées, l’É­tat fédé­ral res­tant com­pé­tent pour les matières non énu­mé­rées… ou pour inves­tir un nou­veau champ d’ac­tion. Il arrive au contraire que les enti­tés fédé­rées soient dési­gnées comme l’au­to­ri­té en prin­cipe com­pé­tente, l’É­tat fédé­ral ne res­tant com­pé­tent que pour des matières déter­mi­nées. Très sou­vent, cette matière n’est cepen­dant pas si déter­mi­née que cela. En matière de san­té, par exemple, les Com­mu­nau­tés sont dési­gnées comme com­pé­tentes en prin­cipe, sauf cer­tains domaines… dont l’as­su­rance mala­die. Mais aucune règle juri­dique — si ce n’est évi­dem­ment la règle­men­ta­tion de sécu­ri­té sociale elle­même, ne déter­mine ce que contient exac­te­ment la sécu­ri­té sociale, ce qu’elle devrait conte­nir ou contien­dra à l’a­ve­nir. La dépen­dance des per­sonnes âgées, par exemple, doit-elle faire par­tie du régime des soins de san­té ? Ou de celui des pen­sions ? D’un régime dis­tinct à créer au sein de la sécu­ri­té sociale ? Ou en dehors de la sécu­ri­té sociale ? D’une assu­rance pri­vée fis­ca­le­ment encou­ra­gée ? Faut-il, après tout, faire quelque chose de spé­ci­fique dans le domaine ?

À moyen terme, il est pro­bable que, par la tech­nique des accords de coopé­ra­tion et la juris­pru­dence de la Cour d’ar­bi­trage, on pour­ra « se débrouiller » pour résoudre les pro­blèmes. Mais, à plus long terme, des ques­tions inédites ne man­que­ront pas de se poser, néces­si­tant soit une adap­ta­tion soit une cla­ri­fi­ca­tion du sys­tème. En ce sens, on doit effec­ti­ve­ment par­ler du carac­tère « évo­lu­tif » du sys­tème fédé­ral belge.

Modifier le paysage sans changer la constitution

Une modi­fi­ca­tion impor­tante du pay­sage ins­ti­tu­tion­nel peut se réa­li­ser sans appor­ter de modi­fi­ca­tion de la Consti­tu­tion ou des lois spé­ciales, en modi­fiant le conte­nu de l’un ou l’autre dis­po­si­tif. À la limite, si le légis­la­teur de sécu­ri­té sociale déci­dait de sup­pri­mer une branche de la sécu­ri­té sociale, le vide ain­si créé serait com­blé par les Com­mu­nau­tés (s’il s’a­git des allo­ca­tions fami­liales, des soins de san­té, des pen­sions) ou par les Régions (s’il s’a­git du chô­mage et des autres pres­ta­tions ser­vies par l’O­nem). Évi­dem­ment, il s’a­git d’un scé­na­rio théorique.

D’une part, aucun par­ti, aucune force poli­tique ne plaide pour la sup­pres­sion com­plète de la sécu­ri­té sociale ou d’une branche entière de la sécu­ri­té sociale. Une opé­ra­tion aus­si radi­cale pla­ce­rait d’ailleurs la Bel­gique en infrac­tion par rap­port à plu­sieurs enga­ge­ments inter­na­tio­naux. Et, sur­tout, il est impos­sible de trans­fé­rer une com­pé­tence aus­si « lourde » finan­ciè­re­ment sans modi­fier le finan­ce­ment des Com­mu­nau­tés et/ou des Régions ; et ce finan­ce­ment est éta­bli par des lois spé­ciales. Il arri­ve­ra peut-être un jour que l’É­tat fédé­ral belge soit réduit à une coquille vide. En fonc­tion des masses finan­cières actuel­le­ment en jeu, on en est loin. Les enti­tés fédé­rées dépensent ensemble envi­ron 31 mil­liards d’eu­ros, dont 4,6 mil­liards concernent des dis­po­si­tifs plus ou moins cor­ré­lés à la pro­tec­tion sociale. Le bud­get de l’É­tat fédé­ral est d’en­vi­ron 46 mil­liards, dont 17 miliards sont consa­crés à la « cel­lule sociale³ ». Mais la sécu­ri­té sociale fait l’ob­jet d’un compte sépa­ré. Le total de la pro­tec­tion sociale fédé­rale, sécu­ri­té sociale com­prise, s’é­lève à envi­ron 55,7 mil­liards, dont 43 mil­liards pour la sécu­ri­té sociale des tra­vailleurs salariés.

Mais évi­dem­ment, d’autres scé­na­rios, plus nuan­cés, sont envi­sa­geables. Par exemple, l’as­su­rance mala­die doit-elle rem­bour­ser des soins non médi­caux ? La ques­tion se pose notam­ment pour l’aide dans les gestes de la vie quo­ti­dienne à des per­sonnes (âgées ou non) dépendantes.

En Bel­gique, la réponse est oui : l’I­na­mi dépense près de 2 mil­liards d’eu­ros en soins infir­miers à domi­cile ou en pres­ta­tions dans les mai­sons de repos pour per­sonnes âgées ou en M.R.S., qui concernent essen­tiel­le­ment des soins de ce type. Le bud­get 2003 de l’I­na­mi pré­voit encore une crois­sance de 14 % de ces sec­teurs, après plu­sieurs années de crois­sance à deux chiffres. Sans y paraitre, l’I­na­mi a inves­ti dans ce qui consti­tue au moins un aspect de « l’as­su­rance auto­no­mie », bien plus que la nou­velle assu­rance fla­mande. Mais cette réponse n’est nul­le­ment dic­tée par une défi­ni­tion juri­dique qui s’im­pose au légis­la­teur de sécu­ri­té sociale, ni par la logique propre d’une assu­rance mala­die. En Alle­magne et en Autriche, l’as­su­rance mala­die s’en tient à la cou­ver­ture des soins médi­caux. C’est d’ailleurs ce qui a néces­si­té la créa­tion, dans ces pays, d’une assu­rance auto­no­mie (ou assu­rance de soins) spé­ci­fique. Si le légis­la­teur fédé­ral déci­dait de sup­pri­mer ces rubriques (il suf­fi­rait d’une modi­fi­ca­tion de la loi orga­nique de l’as­su­rance mala­die), ce type de pres­ta­tions relè­ve­rait sans doute des Com­mu­nau­tés. Il n’est même pas néces­saire de modi­fier la règle­men­ta­tion : il suf­fit de ne pas l’a­dap­ter à l’é­vo­lu­tion des besoins. La créa­tion de l’as­su­rance soins fla­mande répond au fait que les inter­ven­tions de l’as­su­rance mala­die sont trop limi­tées dans ce domaine (pas de prise en charge des frais de séjour, etc.).

Autre exemple, l’as­su­rance chô­mage belge est la seule au monde à cou­vrir le chô­mage des jeunes à la recherche de leur pre­mier emploi et le chô­mage de longue durée. Par­tout ailleurs, ces risques sont cou­verts par l’as­sis­tance — lors­qu’ils sont cou­verts. Si le légis­la­teur belge déci­dait de sup­pri­mer les allo­ca­tions d’at­tente, ou de rem­pla­cer le fameux article 80 de la règle­men­ta­tion⁴ par une limi­ta­tion linéaire des droits dans le temps, ou d’ex­clure sys­té­ma­ti­que­ment les chô­meurs indis­po­nibles sur le mar­ché de l’emploi, les tra­vailleurs concer­nés relè­ve­raient essen­tiel­le­ment des C.P.A.S. Les C.P.A.S. sont finan­cés en par­tie par l’É­tat fédé­ral, en par­tie par les com­munes (et donc indi­rec­te­ment par les Régions, par le biais du Fonds des com­munes). Cette mesure peut se réa­li­ser par simple arrê­té royal. La troi­sième pour­rait même s’ac­com­plir en appli­quant sim­ple­ment la règle­men­ta­tion en vigueur. Il va sans dire qu’au­cun prin­cipe juri­dique, de droit belge ou de droit inter­na­tio­nal, n’im­pose de prendre en charge le chô­mage des jeunes ou le chô­mage de longue durée dans le cadre de la sécu­ri­té sociale au sens strict. Au contraire, la Bel­gique est à peu près seule dans sa posi­tion, et elle a par­fois du mal à défendre ses choix de poli­tique sociale face à la « pen­sée unique » dif­fu­sée par cer­taines ins­tances inter­na­tio­nales, ou même devant la Cour de jus­tice des Com­mu­nau­tés européennes.

Ces deux exemples sont don­nés pour illus­trer le thème cen­tral de cet article : la situa­tion de la pro­tec­tion sociale dans le pay­sage ins­ti­tu­tion­nel est insé­pa­rable du conte­nu de la pro­tec­tion sociale. Je pro­pose d’ap­pro­fon­dir cette idée en pas­sant en revue quelques thèmes particuliers.

Soins de santé : une politique de santé commune ?

Les ins­ti­tu­tions fla­mandes (par­le­ment et gou­ver­ne­ment), et la majo­ri­té des par­tis poli­tiques fla­mands, demandent la com­mu­nau­ta­ri­sa­tion des soins de san­té. Cette posi­tion a été nour­rie par des polé­miques sur l’ap­pli­ca­tion uni­forme de la légis­la­tion et par des sophismes sur la cohé­rence entre les poli­tiques fédé­rales et com­mu­nau­taires⁵. Si l’on décante un peu les choses, le débat se résume en fait à une ques­tion : veut-on une poli­tique de san­té fédé­rale, c’est-à-dire unique ? La réponse est moins simple qu’il n’y parait.

Le sec­teur des soins de san­té a été le pre­mier visé dans le thème jour­na­lis­tique des « abus wal­lons » : abus des pres­ta­taires ou des bénéficiaires.

Les données sur les dépenses de santé

En 1993, lors­qu’ont été modi­fiées les struc­tures de l’I­na­mi, le nou­veau Conseil géné­ral des soins de san­té a été char­gé d’é­ta­blir des rap­ports annuels « sur l’ap­pli­ca­tion uni­forme de la légis­la­tion ». Fin poli­tique, le Conseil géné­ral s’est acquit­té scru­pu­leu­se­ment de sa mis­sion tant qu’il a sen­ti une pres­sion en ce sens. Cette pres­sion ne s’é­tant plus guère fait sen­tir ensuite, le qua­trième et der­nier rap­port date de novembre 1999. Depuis lors, le groupe de tra­vail char­gé d’é­ta­blir ces rap­ports se réunit de façon très sporadique.

En 1993, lors­qu’ont été modi­fiées les struc­tures de l’I­na­mi, le nou­veau Conseil géné­ral des soins de san­té a été char­gé d’é­ta­blir des rap­ports annuels « sur l’ap­pli­ca­tion uni­forme de la légis­la­tion ». Fin poli­tique, le Conseil géné­ral s’est acquit­té scru­pu­leu­se­ment de sa mis­sion tant qu’il a sen­ti une pres­sion en ce sens. Cette pres­sion ne s’é­tant plus guère fait sen­tir ensuite, le qua­trième et der­nier rap­port date de novembre 1999. Depuis lors, le groupe de tra­vail char­gé d’é­ta­blir ces rap­ports se réunit de façon très sporadique.

Des différences justifiées…

Au sens strict, l’« appli­ca­tion uni­forme de la légis­la­tion » est un concept dépour­vu de sens. La légis­la­tion est fédé­rale, appli­quée par des ins­tances fédé­rales. Et sur­tout, elle laisse très peu de pou­voir d’ap­pré­cia­tion à l’au­to­ri­té. Les rem­bour­se­ments sont dus dès que l’as­su­ré rem­plit les condi­tions d’as­su­ra­bi­li­té et que la pres­ta­tion effec­tuée répond aux condi­tions de la nomen­cla­ture. Dans les deux cas, il s’a­git de condi­tions pure­ment objec­tives, véri­fiables par des employés sans qua­li­fi­ca­tion par­ti­cu­lière tra­vaillant sur la base de direc­tives univoques.

Il existe assu­ré­ment des infrac­tions à la légis­la­tion, mais les rap­ports des ins­tances de contrôle ne relèvent aucune dis­tor­sion signi­fi­ca­tive entre les diverses Régions.

L’ap­pli­ca­tion uni­forme ain­si enten­due ne suf­fit cepen­dant pas à lever le débat. L’a­na­lyse des dépenses révèle de fortes dis­pa­ri­tés entre les arron­dis­se­ments du pays. L’a­gré­ga­tion régio­nale des dif­fé­rents arron­dis­se­ments abou­tit à une légère sur­con­som­ma­tion wal­lonne par rap­port à la moyenne belge (de l’ordre de 105 %), une sur­con­som­ma­tion beau­coup plus impor­tante de Bruxelles (de l’ordre de 125 %), et une « sous-consom­ma­tion » fla­mande corrélative.

Une ana­lyse plus fine per­met de consta­ter que ces dif­fé­rences ne sont pas homo­gènes d’une rubrique à l’autre. Glo­ba­le­ment, la Flandre est « sur­con­som­ma­trice » de soins de pre­mière ligne, spé­cia­le­ment en ce qui concerne les soins non médi­caux aux per­sonnes âgées (soins infir­miers à domi­cile, mai­sons de repos, etc.). La Wal­lo­nie est « sur­con­som­ma­trice » de pres­ta­tions tech­niques, spé­cia­le­ment dans le domaine du diag­nos­tic (bio­lo­gie cli­nique, ima­ge­rie médi­cale), et de médi­ca­ments. Bruxelles exa­cerbe la ten­dance wal­lonne, sur­tout dans le contexte hospitalier.

Pour éva­luer si ces dif­fé­rences peuvent être « objec­ti­ve­ment jus­ti­fiées », le Conseil géné­ral s’est deman­dé dans quelle mesure les dif­fé­rences étaient cor­ré­lées à un cer­tain nombre d’in­di­ca­teurs cen­sés illus­trer un risque de san­té aggra­vé. Par exemple, la concen­tra­tion de per­sonnes âgées dans une région influence cer­tai­ne­ment le niveau des dépenses. Il en va de même de la pré­sence de divers indi­ca­teurs de pau­vre­té (taux de chô­mage, habi­tat ancien, etc.). Selon cette méthode, les dif­fé­rences entre Flandre et Wal­lo­nie sont plus que jus­ti­fiées : on abou­tit même à la conclu­sion que la Wal­lo­nie sous-consomme par rap­port aux « besoins de san­té » appro­chés par cette méthode. Seule Bruxelles a un niveau de dépenses « jus­ti­fiées » proche des dépenses réelles. Mais tout le monde sent bien que cette méthode dite « de régres­sion linéaire », basée sur l’ob­ser­va­tion de cor­ré­la­tions sta­tis­tiques, ne vide pas le débat.

… Jusqu’à un certain point

Par exemple, il est bien connu que le chô­mage occa­sionne des besoins de san­té spé­ci­fiques, plus impor­tants que ceux d’un tra­vailleur dis­po­sant de reve­nus régu­liers et rai­son­na­ble­ment épa­noui dans son tra­vail. La ques­tion est de savoir si les écarts de dépenses obser­vés dans l’as­su­rance mala­die sont liés à cette don­née de san­té publique. Il faut bien consta­ter qu’il n’en est pro­ba­ble­ment rien. On peut sans doute s’at­tendre à ce qu’un chô­meur recoure davan­tage à des trai­te­ments anti­dé­pres­seurs, ou soit davan­tage concer­né par des mala­dies liées à la pau­vre­té (insa­lu­bri­té du loge­ment, mau­vaise nour­ri­ture) ou par les effets sur la san­té des « moyens d’é­va­sion » aux­quels on recourt quand on est dans la misère (alcool, drogue…). On voit moins pour­quoi il recourt aus­si davan­tage à des ana­lyses de labo­ra­toire ou à des pres­ta­tions de radio­lo­gie. Ou plu­tôt, on sait pour­quoi : non pas en rai­son de patho­lo­gies spé­ci­fiques, mais en rai­son du fait que, pour une per­sonne à faibles reve­nus, la méde­cine « de seconde ligne » pres­tée dans les hôpi­taux et les poly­cli­niques est para­doxa­le­ment moins chère que la méde­cine « de pre­mière ligne » sou­vent pres­tée par un pres­ta­taire indé­pen­dant dans un contexte « bour­geois » (cabi­net pri­vé), sans tiers payant, avec sou­vent des dépas­se­ments de tarifs. En réa­li­té, tout indique que la « sur­con­som­ma­tion » des chô­meurs (ou d’autres caté­go­ries sociales cor­ré­lées à une situa­tion de pau­vre­té) ne répond que très par­tiel­le­ment à leur besoin de san­té, et bien davan­tage à des phé­no­mènes liés à l’offre de soins. Par rap­port à leurs besoins spé­ci­fiques de san­té, tout indique que les chô­meurs (et les pauvres en géné­ral) sous­con­somment par­fois tragiquement.

Des consta­ta­tions du même genre peuvent être faites en rap­port avec les autres fac­teurs expli­ca­tifs rete­nus dans le modèle, y com­pris le fac­teur appa­rem­ment objec­tif de l’âge. Il est bien connu que le risque de san­té aug­mente avec l’âge. En réa­li­té, 80 % des dépenses de l’as­su­rance mala­die concernent des per­sonnes dans les der­niers mois de leur vie. Mais l’aug­men­ta­tion des dépenses de san­té des per­sonnes âgées n’est pas uni­que­ment liée aux mala­dies spé­ci­fiques déve­lop­pées par ces per­sonnes. Ain­si, les dépenses des béné­fi­ciaires de l’in­ter­ven­tion majo­rée (« Vipo 100 ») sont de 60 % supé­rieures à celles des béné­fi­ciaires de la même classe d’âge et du même sta­tut social, qui paient le ticket modé­ra­teur nor­mal (« Vipo 75 »)⁶ ? Com­ment inter­pré­ter cette dif­fé­rence ? À prio­ri, il est tout de même bizarre que des per­sonnes à faibles reve­nus consomment consi­dé­ra­ble­ment plus que des per­sonnes à reve­nus éle­vés ou moyens. Dans une cer­taine mesure, il peut y avoir cor­ré­la­tion entre pau­vre­té et besoin de soins. Mais dans une telle pro­por­tion ? Deux inter­pré­ta­tions s’af­frontent : les uns diront que le « sta­tut Vipo » déres­pon­sa­bi­lise l’as­su­ré ; les autres diront que le ticket modé­ra­teur empêche des assu­rés à reve­nus moyens de se soi­gner conve­na­ble­ment. Il y a pro­ba­ble­ment de la véri­té dans les deux approches. Mais en tout cas, le « sta­tut Vipo » n’est cer­tai­ne­ment pas la seule façon, ni pro­ba­ble­ment la meilleure, d’as­su­rer l’ac­cès aux soins des per­sonnes à faibles reve­nus. L’in­fluence de ce sta­tut n’est donc pas non plus une don­née incon­tour­nable des dépenses de santé.

Pour sor­tir réel­le­ment de la contro­verse, il faut donc relier les dépenses à des don­nées concrètes sur la patho­lo­gie. Des efforts impor­tants ont été accom­plis ces der­nières années, aus­si bien pour obte­nir des don­nées que pour réfor­mer le finan­ce­ment du système.

Interroger les pratiques médicales

Toutes les études ponc­tuelles qui ont été menées confirment l’exis­tence d’é­normes dif­fé­rences dans les pra­tiques de soins, y com­pris par rap­port à des patho­lo­gies très cou­rantes qui font l’ob­jet de consen­sus dans la lit­té­ra­ture médi­cale (par exemple, l’a­bla­tion de l’ap­pen­dice). Ces dif­fé­rences entre hôpi­taux ne sont plus de 1 à 1,05 ou 1,26, mais de 1 à 4, voire davan­tage ! Et ces dif­fé­rences ne sont en rien cor­ré­lées à une qua­li­té des soins. Au contraire, les pra­tiques « sur­con­som­ma­trices » repré­sentent sou­vent un risque accru de trai­te­ment inadé­quat, par exemple des opé­ra­tions inutiles, qui repré­sentent un risque de com­pli­ca­tions ou d’in­fec­tions virales.

Mais pour réel­le­ment cor­ri­ger cet état des choses, il faut prendre le mal à la racine, c’est-à-dire inter­ro­ger les pra­tiques médi­cales. Il faut mettre en cause des carac­té­ris­tiques fon­da­men­tales du sys­tème belge, auquel les méde­cins, mais aus­si les patients, sont très atta­chés : la liber­té thé­ra­peu­tique du méde­cin et la liber­té de choix du patient.

L’as­su­rance mala­die belge repose sur le prin­cipe que l’on rem­bourse des actes dont la nature et la quan­ti­té sont libre­ment déter­mi­nées par le pres­ta­taire, lui-même libre­ment choi­si par le béné­fi­ciaire. Le droit du béné­fi­ciaire de recou­rir au pres­ta­taire de son choix n’est pas juri­di­que­ment limi­té. Au cours des der­nières années ont été prises quelques mesures inci­ta­tives, comme des rem­bour­se­ments pré­fé­ren­tiels aux assu­rés qui adoptent des com­por­te­ments plus éco­no­miques (par exemple l’ins­crip­tion chez un « méde­cin de famille »), mais ces mesures res­tent limi­tées. Le libre choix est limi­té éco­no­mi­que­ment, par le prix que réclament les pres­ta­taires non conven­tion­nés et par le sur­cout que peut entrai­ner un « papillon­nage » excessif.

Quant à la liber­té thé­ra­peu­tique des pres­ta­taires, elle n’est limi­tée que par l’o­bli­ga­tion déon­to­lo­gique, ins­crite éga­le­ment dans la loi sur l’as­su­rance mala­die, de « tenir compte des moyens glo­baux mis à leur dis­po­si­tion par la socié­té », de ne pas pres­crire des exa­mens ou des trai­te­ments « inuti­le­ment oné­reux » et de ne pas exé­cu­ter ou faire exé­cu­ter des pres­ta­tions « super­flues ». La liber­té thé­ra­peu­tique n’est donc limi­tée que par les abus mani­festes recon­nus par la pro­fes­sion elle­même. Or, à effi­ca­ci­té égale, tous les trai­te­ments ne sont pas d’un prix équi­valent, même s’ils ne s’é­cartent pas des pra­tiques géné­ra­le­ment reçues de la bonne méde­cine. En gros : la méde­cine tech­nique coute plus cher que la méde­cine dite « intel­lec­tuelle », sans que le sur­cout soit néces­sai­re­ment en rap­port avec le gain d’efficacité.

La « mortalité évitable »

La règle­men­ta­tion s’est éga­le­ment déga­gée des réfé­rences à la faute de l’as­su­ré. En dehors de la faute inten­tion­nelle (auto­mu­ti­la­tion…), sta­tis­ti­que­ment dépour­vue de signi­fi­ca­tion, l’as­su­rance rem­bourse les frais sans dis­cu­ter des causes de la mala­die. Les assu­rés sont prin­ci­pa­le­ment res­pon­sa­bi­li­sés par le biais des « tickets modé­ra­teurs », qui ne tiennent guère compte de l’o­ri­gine de la mala­die. Le carac­tère « res­pon­sa­bi­li­sant » des tickets modé­ra­teurs est d’ailleurs contro­ver­sé, ne serait-ce que parce qu’ils sont réas­su­rables, y com­pris dans le cadre de régimes col­lec­tifs ou d’as­su­rances de groupe, et parce qu’ils frappent de façon égale quel que soit le mon­tant des reve­nus. Cette carac­té­ris­tique de l’as­su­rance mala­die est par­fois mise en ques­tion, expli­ci­te­ment ou impli­ci­te­ment, en rap­port avec la mor­bi­di­té dite « évi­table », qui résulte de la négli­gence ou de la faute de l’in­té­res­sé, ou qui pour­rait être évi­tée par des mesures de pré­ven­tion, de la part de l’in­té­res­sé ou des pou­voirs publics (toxi­co­ma­nie, alcoo­lisme, acci­dents de la route, nour­ri­ture inadé­quate, can­cers non dépis­tés, absence de sport, etc.).

Aucune étude fla­mande, ni même aucune impré­ca­tion du Vlaams Blok, n’est de nature à autant nour­rir les pré­ju­gés à la limite du racisme que les cartes de la « mor­ta­li­té évi­table » éta­blies par le minis­tère fédé­ral de la San­té publique. Il s’a­git de cartes de la Bel­gique où chaque cas de décès jugé évi­table est mar­qué par un point noir dans la com­mune où il est sur­ve­nu. On a ain­si éta­bli des cartes de mor­ta­li­té à la suite d’un acci­dent de la route, de la cir­rhose du foie, d’o­ver­doses de drogues, où le sillon indus­triel wal­lon et les com­munes pauvres de Bruxelles forment chaque fois des taches noires face à une Flandre à peine macu­lée. Ce n’est que pour les can­cers d’o­ri­gine gyné­co­lo­gique que la ten­dance est inver­sée : les Fla­mandes, plus pudiques, hési­te­raient- elles davan­tage à recou­rir aux exa­mens préventifs ?

Ces contro­verses ne sont pas à prio­ri com­mu­nau­taires. Les méde­cins fla­mands ne sont pas les moins viru­lents pour s’op­po­ser à la règle­men­ta­tion de la liber­té thé­ra­peu­tique. Les cri­tiques de l’« État pro­vi­dence » au nom du « hasard moral » ne viennent pas en pre­mière ligne des milieux fla­mands. Pen­dant un cer­tain temps, cer­tains ont cepen­dant pro­pa­gé la sus­pi­cion qu’il exis­tait une cor­ré­la­tion entre l’ap­par­te­nance com­mu­nau­taire et les com­por­te­ments non éco­no­miques des méde­cins ou le « hasard moral » dans le chef des assu­rés. Mais cor­ré­la­tion ne veut pas dire lien cau­sal, et il est très ris­qué de mettre en avant des argu­ments de ce type si l’on ne veut pas ouvrir la voie à des mises en ques­tion dan­ge­reuses, y com­pris en Flandre.

En reste fina­le­ment un argu­ment, ou plu­tôt une hypo­thèse, selon laquelle la fron­tière lin­guis­tique belge serait, entre autres nom­breuses choses, le point de démar­ca­tion entre les pra­tiques « latines » et « anglo-saxonnes » de la méde­cine. Autre­ment dit, les uni­ver­si­tés fran­co­phones ensei­gne­raient « une autre méde­cine » que les uni­ver­si­tés fla­mandes. Si cette hypo­thèse se véri­fie, et si la méde­cine « fran­co­phone » est effec­ti­ve­ment plus chère (parce que plus tech­nique, plus médi­ca­men­teuse, plus ins­ti­tu­tion­nelle…), il s’a­gi­rait indis­cu­ta­ble­ment d’une source de ten­sions. Des dif­fé­rences non objec­ti­ve­ment jus­ti­fiées par des patho­lo­gies sont en effet peu com­pa­tibles avec un sys­tème uni­taire. La ques­tion serait alors de savoir où situer les prio­ri­tés : dans le main­tien d’une soli­da­ri­té fédé­rale, ou dans le main­tien de la liber­té thé­ra­peu­tique. Cette ques­tion a une forte conno­ta­tion émo­tion­nelle, aus­si bien pour les patients que pour les méde­cins. Il suf­fit de voir le malaise expri­mé actuel­le­ment par le corps médi­cal — prin­ci­pa­le­ment les méde­cins géné­ra­listes fran­co­phones, face à des mesures des­ti­nées à réduire les écarts de pra­tiques, dont tous ceux qui suivent le dos­sier, y com­pris les syn­di­cats recon­nus, admettent que, loin de remettre en cause les prin­cipes en vigueur, elles repré­sentent une amé­lio­ra­tion sen­sible des droits de la défense.

L’assurance chômage

L’as­su­rance chô­mage, comme les autres reve­nus de rem­pla­ce­ment, n’est pas visée par les reven­di­ca­tions fla­mandes de com­mu­nau­ta­ri­sa­tion. Elle ne pré­sente d’ailleurs guère de lien avec des matières per­son­na­li­sables. Dans son cas, une défé­dé­ra­li­sa­tion devrait prendre la forme d’une régio­na­li­sa­tion. Cela ne signi­fie pas que les contro­verses com­mu­nau­taires sont absentes du secteur.

Une contro­verse assez vaine a été menée, dans les années nonante, sur la répar­ti­tion régio­nale du chô­mage. Des études fla­mandes ont vou­lu mon­trer que le taux de chô­mage wal­lon était de très loin supé­rieur au taux de chô­mage fla­mand, et que l’as­su­rance chô­mage géné­rait donc un énorme trans­fert finan­cier entre la Flandre et la Wal­lo­nie. Une étude uni­ver­si­taire com­man­di­tée par le Conseil éco­no­mique et social de la Région wal­lonne a cher­ché à rela­ti­vi­ser ces chiffres, et à démon­trer que les trans­ferts n’ont pas tou­jours été dans le même sens. Toutes ces études et contre-études n’ont pas ajou­té grand-chose à ce que l’on savait déjà en lisant les com­mu­ni­qués de l’Onem.

Si l’on tota­lise l’en­semble des béné­fi­ciaires d’al­lo­ca­tions payées par l’O­nem, la Wal­lo­nie compte envi­ron 40 % des « chô­meurs », la Flandre 48 % et Bruxelles 12 %, alors que la répar­ti­tion régio­nale de la popu­la­tion active est res­pec­ti­ve­ment de 32 %, 58 % et 9,5 %. Mais si l’on compte uni­que­ment les chô­meurs com­plets indem­ni­sés, ins­crits comme deman­deurs d’emploi (à l’ex­clu­sion donc des pré­pen­sion­nés, des chô­meurs âgés, des inter­rup­tions de car­rière, etc…), la Wal­lo­nie repré­sente 46 %, la Flandre 39 % et Bruxelles 15 %. La Wal­lo­nie compte 51 % des chô­meurs de moins de 25 ans, 62 % des jeunes béné­fi­ciaires d’al­lo­ca­tions d’at­tente, et 62 % des chô­meurs en chô­mage depuis plus de deux ans.

Ces chiffres montrent donc qu’il existe effec­ti­ve­ment un trans­fert de dépenses vers la Wal­lo­nie, et plus encore vers Bruxelles, mais que la struc­ture du chô­mage est très dif­fé­rente. La Flandre pro­fite beau­coup plus de dis­po­si­tifs (pré­pen­sion, cré­dit- temps…) qui adou­cissent le chô­mage. La Wal­lo­nie et sur­tout Bruxelles subissent de plein fouet le chô­mage asso­cié à l’ex­clu­sion sociale.

Lors­qu’on fait état de ces don­nées en Wal­lo­nie, c’est géné­ra­le­ment pour rela­ti­vi­ser la pro­blé­ma­tique des trans­ferts. Curieu­se­ment, très peu de voix s’é­lèvent pour l’in­ter­ro­ger en termes de poli­tique sociale.

L’as­su­rance chô­mage belge pré­sente la par­ti­cu­la­ri­té de ser­vir des allo­ca­tions ordi­naires d’un niveau par­ti­cu­liè­re­ment médiocre, que la réfé­rence soit les salaires nets, la com­pa­rai­son avec les pays voi­sins (Royaume-Uni excep­té) ou même les indi­ca­teurs de pau­vre­té. De plus, elle inves­tit de façon très modique dans ce que l’on appelle aujourd’­hui la « poli­tique active », laquelle, contrai­re­ment à ce que l’on entend dire dans cer­tains milieux, ne se réduit pas à apprendre à rédi­ger des CV à l’a­dresse d’employeurs qui n’embauchent pas, ou à pro­po­ser des for­ma­tions sans se pré­oc­cu­per de leur fina­li­té. La « géné­ro­si­té » de l’as­su­rance chô­mage belge consiste sur­tout à ser­vir des allo­ca­tions sans limite de durée, sans enquête sur les res­sources et sans contrôle très sys­té­ma­tique sur la dis­po­ni­bi­li­té pour le mar­ché de l’emploi, et à pla­cer les jeunes en attente de leur pre­mier emploi dans le régime général.

Cette poli­tique arrange clai­re­ment, sinon la Flandre, en tout cas les repré­sen­ta­tions qui y sont domi­nantes. À savoir qu’à l’ex­cep­tion de quelques « cas sociaux », le chô­mage struc­tu­rel mas­cu­lin est pra­ti­que­ment inexis­tant « à l’é­tat pur ». Lors­qu’il existe, il est pris en charge par des dis­po­si­tifs spé­ci­fiques comme la pré­pen­sion ou le régime des chô­meurs âgés. Le chô­mage fla­mand est majo­ri­tai­re­ment un chô­mage de femmes coha­bi­tantes, dont la repré­sen­ta­tion domi­nante veut qu’elles se satis­font assez bien d’une allo­ca­tion appa­ren­tée à une indem­ni­té de femme au foyer.

La Wal­lo­nie et plus encore Bruxelles sont au contraire confron­tées de plein fouet au chô­mage asso­cié à la misère et à l’ex­clu­sion — ou sont moins obnu­bi­lées par leur image de marque pour recon­naitre un fait qui touche aus­si la Flandre. Une prise en compte des besoins wal­lons et bruxel­lois ne devrait-elle pas conduire à rele­ver sub­stan­tiel­le­ment cer­taines allo­ca­tions (notam­ment en pre­mière période de chô­mage) et à trans­fé­rer mas­si­ve­ment de l’argent vers la poli­tique dite « active » ?

Une telle évo­lu­tion est com­pli­quée par le fait que l’as­su­rance chô­mage relève du fédé­ral, tan­dis que cer­tains aspects de la poli­tique de l’emploi (notam­ment le pla­ce­ment et la for­ma­tion des chô­meurs) relèvent des Régions et des Communautés.

La sépa­ra­tion des matières entre enti­tés poli­tiques et orga­nismes sépa­rés, voire anta­go­nistes, ne sim­pli­fie effec­ti­ve­ment pas le pro­blème. Mais cette sépa­ra­tion n’est pas direc­te­ment liée à la réforme de l’E­tat. La notion de « chô­mage invo­lon­taire » est un pro­blème récur­rent depuis que l’as­su­rance chô­mage existe. Dans la plu­part des pays, le pro­blème est contour­né par le fait que l’as­su­rance est limi­tée à un cré­dit, en fonc­tion par exemple du pas­sé pro­fes­sion­nel, et est com­plé­tée par un sys­tème d’as­sis­tance. Dans ces contextes, la « logique d’as­su­rance » (le cré­dit acquis sur la base de coti­sa­tions) ou la « logique d’as­sis­tance » (la garan­tie d’un mini­mum de res­sources) peuvent faire pas­ser au second plan l’exi­gence que le chô­mage soit invo­lon­taire. Tel n’est pas le cas dans le cadre du sys­tème belge, où la cou­ver­ture par l’as­su­rance est en prin­cipe illimitée.

Dans le cadre de l’O­nem uni­taire, les ser­vices de pla­ce­ment fonc­tion­naient en fait comme contrô­leurs des obli­ga­tions des chô­meurs. Ce sys­tème faus­sait tota­le­ment la rela­tion entre le pla­ceur et le deman­deur d’emploi, mais aus­si entre le ser­vice de pla­ce­ment et les employeurs. En 1979, avant donc la régio­na­li­sa­tion de la poli­tique de l’emploi, les bureaux de pla­ce­ment ont été sépa­rés des bureaux de chô­mage. Depuis, on est tou­jours à la recherche d’un sys­tème per­met­tant de véri­fier effi­ca­ce­ment, équi­ta­ble­ment et sys­té­ma­ti­que­ment la volon­té de tra­vail des chô­meurs. En tenant compte de ce que le débat est aus­si tra­ver­sé par la contro­verse sur la per­ti­nence même du concept de « chô­mage involontaire ».

Un fac­teur indis­cu­table d’in­co­hé­rence est par contre que les Régions ont en fait héri­té des moyens gérés par les anciens ser­vices de l’emploi de l’O­nem. Depuis lors, on a assis­té à une explo­sion du chô­mage de longue durée, et à une nou­velle sen­si­bi­li­té à l’é­gard du carac­tère « actif » de la poli­tique de chô­mage. Idéa­le­ment, cela devrait se tra­duire par un trans­fert mas­sif de fonds entre l’as­su­rance chô­mage et les ins­tances char­gées de l’emploi. Faute de consen­sus sur cette idée, le fédé­ral a eu ten­dance à se réap­pro­prier une bonne part de la poli­tique de l’emploi par les méca­nismes à sa dis­po­si­tion, comme le droit du tra­vail, la (para)fiscalité, et aus­si l’as­su­rance chô­mage elle-même. Par les A.L.E., les acti­va­tions et les « dis­penses » (pour for­ma­tion, pour ins­tal­la­tion comme indé­pen­dant), l’O­nem est (re)devenu un inter­lo­cu­teur du chô­meur en matière de pla­ce­ment — peut-être l’in­ter­lo­cu­teur prin­ci­pal, en ce qui concerne les chô­meurs de longue durée.

Ce débat ne doit évi­dem­ment pas débou­cher sur la régio­na­li­sa­tion de l’as­su­rance chô­mage, ni d’ailleurs sur une refé­dé­ra­li­sa­tion com­plète de la poli­tique de l’emploi. D’a­bord, parce que son pre­mier effet pour­rait être de nuan­cer ou rela­ti­vi­ser cer­taines repré­sen­ta­tions de la réa­li­té fla­mande elle-même. Ensuite, parce que la logique d’un sys­tème fédé­ral est pré­ci­sé­ment de cou­vrir les besoins sociaux tels qu’ils se pré­sentent, et non de ser­vir des repré­sen­ta­tions propres à une Région ou à une Communauté.

Conclusion

Réduit à un for­mat accep­table pour une revue géné­ra­liste, cet article ne pou­vait pré­tendre être com­plet. Il n’a­borde pas cer­tains thèmes sen­sibles, comme les allo­ca­tions fami­liales (éga­le­ment dans le col­li­ma­teur des reven­di­ca­tions fla­mandes) ou les pres­ta­tions d’in­va­li­di­té. Le thème très média­ti­sé de l’as­su­rance auto­no­mie des per­sonnes âgées a été abor­dé dans plu­sieurs pas­sages, mais de façon en quelque sorte anec­do­tique, sans expo­sé sys­té­ma­tique. Même sur les sujets abor­dés, il fau­drait com­plé­ter, nuan­cer — voire contes­ter — plu­sieurs de mes affir­ma­tions. Je ne m’at­tends pas, par exemple, à faire un consen­sus sur mon plai­doyer en faveur d’une poli­tique active de l’emploi. Mon objec­tif n’é­tait pas de cher­cher un consen­sus com­mu­nau­taire. Au contraire, en sou­li­gnant que les débats ins­ti­tu­tion­nels sont insé­pa­rables des débats de fond sur le conte­nu de la pro­tec­tion sociale, j’ap­pelle à une appro­pria­tion, ou plu­tôt à une réap­pro­pria­tion, de ces débats de fond.

1. Rap­pe­lons pour les non-ini­tiés que la « gra­pa » est en fait une pen­sion mini­mum, payée par l’Of­fice natio­nal des pen­sions, et finan­ciè­re­ment à charge de la ges­tion glo­bale de la sécu­ri­té sociale des tra­vailleurs salariés.
2. Voir mon article « Assu­rance auto­no­mie des per­sonnes âgées. L’é­vo­lu­tion d’un débat bien
   belge », La Revue nou­velle, V‑VI, 1999, p. 28
3. Pen­sions de fonc­tion­naires, allo­ca­tions pour han­di­ca­pés, inter­ven­tion de l’É­tat dans la sécu­ri­té sociale, dans le finan­ce­ment des hôpi­taux et des C.P.A.S., etc.
4. L’ar­ticle 80 de la règle­men­ta­tion du chô­mage pré­voit l’ex­clu­sion des chô­meurs dont le chô­mage se pro­longe au-delà d’une cer­taine durée, à moins qu’ils ne démontrent qu’ils ont besoin de leur allo­ca­tion pour vivre ou que la pro­lon­ga­tion de leur chô­mage ne leur est pas imputable.
5. Voir mon article « Com­mu­nau­ta­ri­sa­tion de la sécu­ri­té sociale. Pour un front du refus des sophismes », La Revue nou­velle, XI, 1996, p. 21.
6. Le « béné­fice de l’in­ter­ven­tion majo­rée » (« sta­tut B.I.M. ») est subor­don­né à une condi­tion de revenu.

Paul Palsterman

Auteur

juriste, secrétaire régional bruxellois de la CSC et président en exercice de Brupartners, le Conseil économique et social bruxellois, paul.palsterman@acv-csc.be

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