Soignants-patients : quelle communauté politique ?

Lorsque l’on prône l’autonomie comme valeur fon­da­men­tale, quelles sont les figures de l’hétéronomie aux­quelles il est fait réfé­rence¹ ? Ou encore, quels risques de dégra­da­tions sont-ils appré­hen­dés par l’usage de cette notion ? Notre héri­tage concep­tuel oscille entre plu­sieurs réponses, qui ren­voient à des figures dis­tinctes de la com­mu­nau­té de nos sem­blables. Mais la dimen­sion nor­ma­tive et pro­pre­ment poli­tique des décli­nai­sons de l’autonomie se marque tout autant dans nos pra­tiques. De ce point de vue, les rela­tions de soin sont par­ti­cu­liè­re­ment éclai­rantes. Elles engagent en effet une visée éman­ci­pa­toire à l’attention des soi­gnés qui, selon les cas, appelle dif­fé­rentes com­pré­hen­sions de l’autonomie.

Mais com­men­çons par un retour sur l’arrière-plan concep­tuel de cette notion avant d’en exa­mi­ner quelques décli­nai­sons dans la pra­tique des rela­tions de soin.

Retour aux sources conceptuelles : l’arrière-plan en héritage

Dans le contexte moral occi­den­tal, quelques étapes clés per­mettent de consi­dé­rer la trans­for­ma­tion de la notion d’autonomie et ses figures de l’hétéronomie. En Grèce antique, le concept est uti­li­sé « dans le registre poli­tique pour signi­fier l’indépendance ou l’autodétermination d’un État² ». L’hétéronomie signi­fie la sou­mis­sion à une auto­ri­té exté­rieure, la subor­di­na­tion au pou­voir d’autrui, et la mise sous tutelle.

Avec Rous­seau, tout en demeu­rant poli­tique, le concept est élar­gi au domaine moral et asso­cié à une défi­ni­tion de la liber­té comme « obéis­sance à la loi qu’on s’est pres­crite³ ». L’hétéronomie c’est alors la loi de la cau­sa­li­té qui règne dans le domaine de la nature, à laquelle s’oppose la liber­té, déter­mi­née par les lois de la mora­li­té. La subor­di­na­tion change de sens. Il ne s’agit plus, pour pré­ser­ver son auto­no­mie, de se déga­ger d’une sou­mis­sion à la volon­té d’un tiers, mais bien de se déga­ger des contraintes de la néces­si­té natu­relle. Cette mai­trise passe par la déter­mi­na­tion libre des fins que se donne un col­lec­tif comme volonté.

Avec Kant, le concept d’autonomie s’intériorise et se sub­jec­ti­vise, tout en res­tant fer­me­ment arti­cu­lé à l’horizon de la mora­li­té. Rat­ta­chée au règne de l’intelligible, la morale ren­voie aux qua­li­tés sui­vantes : ratio­na­li­té, uni­ver­sa­li­té, abs­trac­tion ; en oppo­si­tion au règne sen­sible, où se déploient le par­ti­cu­lier, le concret, l’émotionnel, l’affectif, l’attachement sin­gu­lier. L’ancrage de la volon­té dans le domaine moral est éga­le­ment asso­cié à la notion de digni­té de la per­sonne, de tout être ration­nel en véri­té, qu’il soit ou non humain. Kant sou­tient que l’agir moral découle de « l’idée de la digni­té d’un être rai­son­nable qui n’obéit à d’autre loi qu’à celle qu’il ins­ti­tue en même temps lui-même⁴ ». La notion de la digni­té d’une per­sonne est pen­sée en contraste avec celle du prix qui peut être accor­dé à une chose : « Ce qui a un prix peut être aus­si bien rem­pla­cé par quelque chose d’autre, à titre d’équivalent ; au contraire, ce qui est supé­rieur à tout prix, et par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une digni­té⁵ ». Avec Kant, l’hétéronomie, qui est tout autant une perte de digni­té, est asso­ciée à l’ingérence des sen­ti­ments et des émo­tions, confon­dus avec des appé­tits natu­rels et des pen­chants impul­sifs. En même temps, l’hétéronomie ren­voie à une idée de non-mai­trise, de déprise, de dépos­ses­sion de son propre gou­ver­ne­ment, qu’il soit col­lec­tif ou individuel.

Nous héri­tons donc avec ce concept d’autonomie d’un arrière-plan fort char­gé. S’y mêlent divers spectres de l’hétéronomie : sou­mis­sion à la volon­té d’un tiers ; sou­mis­sion aux contraintes de la néces­si­té natu­relle ; sou­mis­sion à la contin­gence et à l’arbitraire. Un ensemble de décli­nai­sons qui ren­voie plus lar­ge­ment à l’altérité, qu’elle se pré­sente sous la figure de la nature en nous-même ou hors de nous, qu’elle ren­voie à la vie émo­tion­nelle, aux incli­na­tions sen­sibles, ou aux déter­mi­na­tions cau­sales du monde externe. Cette alté­ri­té doit être sur­mon­tée, contrô­lée, mai­tri­sée ou il faut pou­voir en faire abs­trac­tion pour pré­tendre atteindre à une véri­table auto­dé­ter­mi­na­tion. Enfin, le cercle des sujets auto­nomes connait lui aus­si une cer­taine mou­vance, par­tant d’une com­pré­hen­sion poli­tique et col­lec­tive pour abou­tir à une concep­tion morale et individuelle.

Face à cet héri­tage, les cri­tiques sou­lignent le déca­lage de cette constel­la­tion concep­tuelle — res­tric­tive, sub­jec­tive et décon­tex­tua­li­sée — avec la sen­si­bi­li­té morale contem­po­raine. Res­tric­tive dès lors que seuls des rai­son­ne­ments intel­lec­tuels sont consi­dé­rés comme sources de réflexi­vi­té et de connais­sances morales, les sen­sa­tions phy­siques ou les expé­riences émo­tion­nelles n’en étant pas par­ties pre­nantes. Com­ment alors envi­sa­ger non seule­ment l’autonomie, mais encore la digni­té de celles et ceux qui n’ont pas ou plus la mai­trise des com­pé­tences requises pour évo­luer dans le registre de l’intelligible ? Sub­jec­tive, ensuite, dès lors que l’autonomie est liée à l’exercice de l’autoréflexion d’individus capables de s’extraire de la contin­gence de leurs attaches ordi­naires (c’est là un gage de la pré­ten­tion à l’universalité de l’exercice de la rai­son qui sous-tend le concept kan­tien). L’autonomie morale s’appuie sur la dis­po­si­tion de res­sources phy­siques, psy­chiques, maté­rielles, sociales, qui sont elles-mêmes pro­duites et repro­duites par un ensemble de per­sonnes, d’êtres vivants et de choses. Cette inter­dé­pen­dance ne doit-elle pas être prise en consi­dé­ra­tion pour pen­ser l’autonomie ? Décon­tex­tua­li­sée, enfin, dans la mesure où la pré­ten­tion à l’universalité qui carac­té­rise l’approche kan­tienne ignore l’ancrage des rai­son­ne­ments moraux dans des formes de vie his­to­riques, cultu­relles et sociales. Com­ment, de même, pen­ser l’autonomie sans la déta­cher de cette situa­tion, tout en main­te­nant sa puis­sance normative ?

Par­tant, on com­prend que le domaine des rela­tions de soin est un lieu pri­vi­lé­gié de réflexion sur les ten­sions qui habitent la notion d’autonomie. Sec­teur où elle est mobi­li­sée en per­ma­nence, l’autonomie des per­sonnes confiées aux bons soins d’autrui inter­pelle intrin­sè­que­ment ses hori­zons nor­ma­tifs par la dépen­dance même de l’une des par­ties en pré­sence. Pour explo­rer et expli­ci­ter ces ten­sions, un cou­rant de recherche en sciences sociales pro­pose de s’intéresser aux pra­tiques elles-mêmes. L’éthique empi­rique déploie ses ana­lyses en s’appuyant stric­te­ment sur des obser­va­tions et des des­crip­tions. Non pas sur les dis­cours et les jus­ti­fi­ca­tions, mais sur les gestes effec­tués en situa­tion, sur les rela­tions nouées en contexte. Bref, sur l’autonomie comme pratique.

Retour aux sources pratiques : les visées incarnées dans le soin aux personnes

Rat­ta­chée à ce cou­rant, Jean­nette Pols (2006) a mené une eth­no­gra­phie de longue durée dans des uni­tés hos­pi­ta­lières de soin psy­chia­trique et des mai­sons de retraite aux Pays-Bas. Dans ces divers lieux de soin, elle a por­té l’attention à des actes qui nous concernent tous, à savoir le moment de l’hygiène quo­ti­dienne. La toi­lette relève-t-elle de l’intimité du patient ? Les soi­gnants aident-ils les usa­gers dans son dérou­le­ment ou sont-ils invi­tés à se débrouiller seuls ? Et si oui, avec quels objec­tifs ? Doivent-ils ren­con­trer des attentes en termes de pro­pre­té ? Est-ce alors pour des rai­sons thé­ra­peu­tiques ou pour sou­te­nir une cer­taine qua­li­té du vivre ensemble ?

Explo­rant bien d’autres dimen­sions de ces soins mineurs en appa­rence, Pols constate de nom­breuses diver­gences dans les mises en œuvre de la toi­lette qui tra­versent les ins­ti­tu­tions. Sur la base de ces obser­va­tions, elle va déga­ger les types de citoyen­ne­té que sou­tiennent ces pra­tiques. Elle les ana­lyse en les ras­sem­blant dans quatre réper­toires incar­nant concrè­te­ment, au cœur même des gestes de soin, des visions dis­tinctes de la com­mu­nau­té poli­tique et de ses condi­tions de rattachement.

Sous un pre­mier réper­toire sont regrou­pées les obser­va­tions au sein des­quelles la toi­lette est consi­dé­rée comme rele­vant de la sphère pri­vée des per­sonnes. Les patients ou les rési­dents ont leur his­toire propre, qui s’exprime notam­ment dans leurs pré­fé­rences per­son­nelles quant au rythme ou à la manière d’effectuer ces soins. Encou­ra­gés à res­ter fidèles à leurs habi­tudes, les soi­gnants veillent à pré­ser­ver un espace indi­vi­duel et pri­vé pour ces faits et gestes, les lais­sant opé­rer à leur guise. La tolé­rance est ici large à l’égard des attentes en termes de régu­la­ri­té et de résul­tats. La toi­lette dans ce réper­toire peut être optionnelle.

Un second réper­toire regroupe les approches dans les­quelles la toi­lette est consi­dé­rée comme une com­pé­tence de base. Elle n’est pas ren­voyée à des pré­fé­rences per­son­nelles, mais elle est insé­rée dans un socle de com­pé­tences que les patients et rési­dents ont tout inté­rêt à pré­ser­ver, voire à ren­for­cer. Pour ce faire, le per­son­nel induit les per­sonnes à réa­li­ser ces actes par eux-mêmes. La toi­lette par­ti­cipe ici des com­pé­tences sur les­quelles il faut pou­voir comp­ter avant d’évoluer en socié­té. Les soins visent à sou­te­nir la per­sonne dans son par­cours de réha­bi­li­ta­tion de sa capa­ci­té à être indé­pen­dant. La toi­lette n’y est donc pas optionnelle.

Un troi­sième réper­toire range la toi­lette dans les pré­re­quis dont la réa­li­sa­tion est un préa­lable à l’engagement dans ce qui compte vrai­ment, c’est-à-dire la pour­suite d’un pro­jet de vie per­son­nel, variable en ver­tu des poten­tia­li­tés et des dési­rs de cha­cun. Les soi­gnants n’accordent pas de valeur spé­ci­fique à la toi­lette, même si elle n’est pas davan­tage option­nelle. L’important est ailleurs. Non pas dans des com­pé­tences à recou­vrer, mais dans des pro­jets pour la réa­li­sa­tion des­quels la toi­lette fait par­tie des cou­lisses que tout un cha­cun à a gérer sans y accor­der d’intérêt outre mesure.

Enfin, un qua­trième réper­toire ras­semble les pra­tiques au sein des­quelles la toi­lette est une acti­vi­té comme une autre, sus­cep­tible de per­mettre le déve­lop­pe­ment de rela­tions sociales. La visée pre­mière est d’établir des rela­tions, et non des capa­ci­tés ou des pré­re­quis. Il n’y a pas de hié­rar­chie entre les acti­vi­tés, et le pro­to­cole n’est pas davan­tage fixé une fois pour toutes. L’échange pré­side à la rela­tion de soin, et la négo­cia­tion entre les per­sonnes en est d’autant plus requise. Les soi­gnants sont appe­lés à s’adapter pour être en mesure de gérer des situa­tions sin­gu­lières. Pour sta­bi­li­ser le soin, la solu­tion consiste à construire une rela­tion de confiance avec le patient ou le résident. Et cela peut se faire à l’occasion de la toi­lette comme de toute autre activité.

S’il faut lire l’étude de Pols dans son inté­gra­li­té, pour ce qu’elle montre aus­si des liens entre ces réper­toires et le type d’organisation du tra­vail, ain­si qu’avec le sta­tut des trai­te­ments thé­ra­peu­tiques, je sou­haite m’arrêter sur le des­tin de la notion d’autonomie dans les dif­fé­rents réper­toires qu’elle a iden­ti­fiés. Et ceci en lien avec les formes de com­mu­nau­tés poli­tiques qu’appellent ces figures, en écho à notre héri­tage concep­tuel et à ses pro­lon­ge­ments actuels.

Ce que le soin fait à la notion d’autonomie

On retrouve dans les trois pre­miers réper­toires les traces des héri­tages concep­tuels que nous avons croi­sés. La com­pré­hen­sion moderne de l’autonomie ren­voie à une com­mu­nau­té de pairs égaux, à une com­mu­nau­té morale au sens où les êtres ration­nels qui la com­posent se donnent leur loi. Telle est leur auto­no­mie. Face à cette vision d’un col­lec­tif qui ras­semble la com­mu­nau­té des êtres auto­nomes, plu­sieurs auteurs contem­po­rains ont avan­cé un concept d’autonomie rela­tion­nelle. Il s’agit par là de prendre en consi­dé­ra­tion, dans la défi­ni­tion même de l’autonomie, la néces­si­té d’inclure à son exer­cice le sou­tien de réseaux d’interdépendance. Tou­te­fois com­ment conce­voir cette inclu­sion ? Et quelle inci­dence a‑t-elle sur la concep­tion de la com­mu­nau­té qui y est associée ?

La rela­tion de soin, en tant qu’elle vise à aider les per­sonnes à recons­truire les condi­tions de pos­si­bi­li­té de leur par­ti­ci­pa­tion à la com­mu­nau­té, s’inscrit d’emblée et pra­ti­que­ment dans une concep­tion rela­tion­nelle de l’autonomie. Mais tous les réper­toires dis­tin­gués par Pols ne conduisent pas à une com­mu­nau­té de même com­po­si­tion. Dans les trois pre­miers réper­toires, la visée éman­ci­pa­toire des soins s’accompagne d’une mise à dis­tance de la com­mu­nau­té des pairs, située hors les lieux. Elle s’accompagne éga­le­ment d’une mise à dis­tance rela­tion­nelle, le soi­gnant étant dans la posi­tion d’exercer le fameux métier impos­sible consis­tant à mener le patient ou le résident à l’autonomie. On a ici encore une com­pré­hen­sion de la par­tie vul­né­rable de la rela­tion comme défi­ci­taire, même si on recon­nait sa pré­ten­tion à vou­loir par­ti­ci­per à une même huma­ni­té. En ce sens, si la concep­tion de l’autonomie peut bien être rela­tion­nelle, au sens où le sou­tien rela­tion­nel est recon­nu comme indis­pen­sable à l’acquisition ou au recou­vre­ment de l’autonomie, cela n’en conduit pas pour autant à une com­pré­hen­sion de la com­mu­nau­té des pairs ouverte à l’altérité.

Seul le qua­trième réper­toire ren­voie à com­pré­hen­sion plus radi­cale de l’autonomie, en s’ouvrant à une co-construc­tion de la volon­té bonne sans pré­ju­ger des com­pé­tences, des res­sources ou des capa­ci­tés néces­saires à une par­ti­ci­pa­tion pleine et entière à cette déter­mi­na­tion. La com­mu­nau­té des sem­blables devient la com­mu­nau­té des dis­sem­blables. Mais si l’on en croit Pols, cette der­nière pos­si­bi­li­té n’a pas besoin d’un concept d’autonomie. Elle requiert plu­tôt la recon­nais­sance de la dépen­dance mutuelle des uns et des autres.

« Lorsque la toi­lette est une acti­vi­té rela­tion­nelle, être citoyen signi­fie être relié à d’autres per­sonnes. Il n’est pas ici fon­da­men­tal d’être auto­nome. Au contraire, le citoyen a à éta­blir et à main­te­nir des rela­tions avec d’autres gens. Les rela­tions ami­cales et per­son­nelles sont des entrées dans la com­mu­nau­té. Vivre en ins­ti­tu­tion n’implique pas auto­ma­ti­que­ment une mar­gi­na­li­sa­tion. Il n’y a pas de divi­sion spa­tiale pré­dé­fi­nie entre ce qui est inté­rieur et ce qui est exté­rieur à la com­mu­nau­té. C’est le manque de rela­tions qui mar­gi­na­lise, et c’est à ce niveau que les infir­mières psy­chia­triques engagent le tra­vail. Elles débutent en nouant une rela­tion de soin plus per­son­nelle et plus équi­li­brée. L’infirmière par­ti­cipe au réseau social. Il n’y a pas de soi (self) auto­nome qui puisse être conçu iso­lé­ment. Le soi est variable et incon­sis­tant. C’est vrai pour les soi­gnants comme pour les patients ⁶. »

La visée nor­ma­tive qui habite l’idée de digni­té n’est plus alors celle de l’émancipation au sens de l’accès ou de la res­tau­ra­tion de l’exercice des com­pé­tences par le soin. Le pro­jet est plu­tôt celui du res­pect mutuel des uns et des autres dans leurs spé­ci­fi­ci­tés, asso­cié à la recon­nais­sance de l’interdépendance de toutes ces sin­gu­la­ri­tés. La dif­fi­cul­té est alors de sta­bi­li­ser les formes ins­ti­tu­tion­nelles les plus aptes à l’organisation de ce vivre ensemble en constante mou­vance. L’hétéronomie en serait comme l’imposition d’institutions aux­quelles on n’a pas à adhé­rer, ou qui ne nous recon­naissent pas en tant que membres ou partenaires.

1. Ces réflexions ont débu­té à l’occasion du sémi­naire « Démence et fin de vie » orga­ni­sé par le réseau Braises en jan­vier 2010. Je remer­cie Nata­lie Rigaux de les avoir suscitées.
2. Monique Can­to-Sper­ber, Dic­tion­naire d’éthique et de phi­lo­so­phie morale, PUF, 2004, p. 115.
3. Jean-Jacques Rous­seau, Du contrat social, I, VIII., 1762.
4. Rudolf Eis­ler, Kant-Lexi­kon, Gal­li­mard, 1994, p. 280.
5. Ibi­dem.
6. Jean­nette Pols, « Washing the citi­zen » (2006), trad. « Laver le citoyen ».

Nathalie Zaccaï-Reyners

Auteur

Article(s) de l'auteur