Pour une clinique de la précarité
La pauvreté nuit à la santé : cette brutale réalité doit mobiliser pouvoirs publics et intervenants psycho-médico-sociaux. Si les premiers doivent agir sur les inégalités sociales qui se répercutent sur l’état de santé, les seconds doivent adapter leurs pratiques aux spécificités des publics vulnérables.
Entre quatre (pour les femmes) et six (pour les hommes) années d’espérance de vie supplémentaires. C’est ce à quoi ont droit, en moyenne, les classes socioéconomiques favorisées en Belgique1. Cette différence en termes de durée de vie est sans doute le phénomène le plus connu (et le plus marquant) des inégalités sociales de santé, c’est-à-dire de l’impact des inégalités sociales sur l’état de santé des individus. C’est toutefois loin d’être le seul.
En matière de santé mentale aussi, la position socioéconomique exerce une influence considérable sur la qualité de vie de la population. La dernière édition de l’enquête de santé menée par Sciensano2 l’étaie une nouvelle fois : tant en ce qui concerne le bienêtre subjectif que les troubles psychiques ou le recours à un traitement, on observe un gradient social.
Ainsi, «[…] en moyenne, les personnes les moins instruites3 ont une satisfaction de vie moins élevée (6,7)4 que celles diplômées du secondaire inférieur (7,1) et supérieur (7,3), elles-mêmes ayant une satisfaction moins élevée que celles issues de l’enseignement supérieur (7,6)5 ». De même, « les personnes les moins scolarisées (primaire ou sans diplôme) ont en moyenne un score de bienêtre moins favorable (2,4)6 et sont plus nombreuses à éprouver un malêtre psychologique (43,7%) et une pathologie mentale (26,1%) que celles avec un niveau d’instruction plus poussé […]7 ». La distribution des troubles psychiques, qu’il s’agisse de l’anxiété, de la dépression ou des tentatives de suicide, est, elle aussi, corrélée aux inégalités socioéconomiques, tout comme la consommation de médicaments (psychotropes, sédatifs et antidépresseurs).
Surtout, l’évolution de ces indicateurs au cours du temps est nettement plus défavorable pour les plus vulnérables. Ainsi, entre 1997 (date de la première enquête de santé) et 2018, les porteurs d’un diplôme du primaire du premier quintile de revenus faisant état d’une détresse psychologique sont passés de 35,5% à 51,1%. Dans le même temps, le pourcentage de diplômés du supérieur du dernier quintile en situation de détresse psychologique est passé de 30% à 28,3%. La consommation de médicaments, quant à elle, est passée de 16,5% à 31,9% pour la catégorie la plus défavorisée contre une évolution de 6,3% à 8,6% pour la plus favorisée.
Ces inégalités de santé sont fondées sur les déterminants sociaux de la santé, définis par l’OMS comme « les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie ». Ces déterminants ont un impact important sur la santé, estimé à plus de 60% de l’état de santé des individus (les facteurs biologiques intervenant à hauteur de 30% environ, et la qualité des soins à hauteur de 10%).
Par exemple, le réseau social d’une personne aura des effets importants sur son bienêtre, et donc sa santé mentale. Là également, l’enquête de santé livre des résultats édifiants : « Le pourcentage de personnes insatisfaites de leurs contacts sociaux diminue au fur et à mesure que le niveau d’instruction augmente. Pour les personnes sans diplôme ou ayant seulement un diplôme de l’enseignement primaire, 14,8% sont insatisfaites de leurs contacts sociaux, ce pourcentage tombe à 7,2% pour celles ayant un diplôme de l’enseignement supérieur8. » De même, « après standardisation pour l’âge et le sexe, on observe que les personnes les plus instruites sont nettement moins susceptibles d’avoir des contacts sociaux moins d’une fois par semaine que les personnes appartement aux trois niveaux d’instruction moins élevés ».
Or donc, « il vaut mieux être riche et en bonne santé que pauvre et malade ». Ce célèbre adage vaut aussi pour la santé mentale et rappelle qu’il n’y a pas de clinique hors d’un contexte social. Et quand le contexte social change, la clinique change aussi et les actes cliniques, les actes qui mènent à la clinique se doivent de changer, d’en tenir compte, au risque sinon de n’être qu’inadéquats.
Un accès conditionné
Le contexte de nos sociétés libérales et postmodernes est celui de la précarité qu’il faut distinguer de la pauvreté ou de la misère. Si la pauvreté, la misère sont définissables par des seuils, la précarité nous parle de vulnérabilité. Celle qui fait partie, qui dit notre humanité. Une vulnérabilité « naturelle », « normale » qui nous apprend et nous invite à nous lier aux autres. Une vulnérabilité qui dans les publics les plus fragiles est pourtant tellement exacerbée qu’elle ne permet plus de saisir les propositions d’aides « classiques ».
Ce constat posé est bien connu, la pratique de terrain le confirme et le répète parfois jusqu’à l’écœurement, souvent jusqu’à l’épuisement. La multiplication des conditions d’activation ou de reconnaissance des droits rend aujourd’hui difficiles, voire impossibles l’aide et le soin. Il faut un statut légal, bénéficier de l’aide médicale urgente ou d’un réquisitoire, pouvoir au moins payer la quotepart patient, avoir une adresse électronique, appeler en matinée… La liste est longue des obstacles qui se dressent devant celui ou celle qui est déjà aux prises avec sa propre détresse, et ce réel auquel sont confrontés les aidants et les soignants ne parvient pas jusqu’ici à mobiliser les volontés de le faire évoluer.
Quels sont donc les obstacles auxquels les publics les plus fragiles et les intervenants psycho-médico-sociaux se heurtent ? De quoi cette impuissance est-elle le nom ?
D’un regard pour commencer. Celui que l’on porte sur celles et ceux que l’on veut aider et soigner. Le regard de professionnels qui, lors de leur formation, ont chaussé un type ou l’autre de lunettes de vue. Et selon, on comprend, par exemple, le silence, les hésitations ou les cris du public comme étant de la non-demande. Ou on conditionne leur venue chez nous à des idéaux bien souvent inatteignables (l’abstinence, avoir un projet, être en ordre de…) si on ne leur laisse pas le temps et une « présence » pour qu’ils adviennent. L’accès aux soins n’est pas qu’une question de seuil, il est d’abord un engagement à humaniser la relation, et non pas prendre en charge ou soigner. Prendre en charge, manière de dire lourde de signification. De quelle charge parle-t-on ? Quel est son poids ? S’agit-il d’un objet ou d’un sujet ? Grattons encore, même si c’est désagréable. Les conditions d’accès sont souvent un oubli. Celui de ce que nous demandent les gens. De l’aide, un regard qui réhumanise, une parole, tout ce qui doit toujours précéder le soin technique et ses conditions de réalisation. C’est ici qu’il faut se souvenir que la clinique n’est pas la maitrise des outils d’une discipline, mais un aller vers, une vigilance, un engagement qui amène à poser avec acuité et rigueur les étapes qui vont permettre à une personne de faire quelque chose de ce qu’on a à lui proposer dans un contexte social déterminé. Pour les populations les plus fragiles, il ne sert à rien d’avoir des psychiatres compétents s’ils ne peuvent recevoir que sur rendez-vous, et il est sans doute plus utile au fait clinique d’offrir le café et l’usage parfois incommodant de la salle d’attente que de rédiger une prescription.
C’est le nom d’un contexte aussi, qui devient au fil du temps une histoire, celle de la gestion de la pauvreté et de la maladie. Depuis les années 1990 et l’avènement de l’État social actif, l’action psycho-médico-sociale a beaucoup changé. Se porte-t-elle mieux pour autant ? Le « new public management », l’intégration des techniques et des valeurs de l’idéologie gestionnaire propres au monde marchand, a inondé nos secteurs de nouvelles valeurs, de nouveaux critères, de nouveaux standards professionnels et de nouveaux mots. Trente ans plus tard, le tableau que l’on peut dresser des bienfaits de l’approche « stimulatrice » du social est plutôt sombre : bénéficiaires sous pression des multiples activations, professionnels en souffrance et en perte de sens de leur travail, institutions exsangues et soumises aux diktats du financement par projets9. Il ne suffit plus d’avoir besoin d’aide, il faut y avoir droit et souvent aussi la mériter10. Tout ceci concourt, in fine, à ce qu’à la vulnérabilité exacerbée déjà mentionnée s’ajoute la méfiance des publics à l’égard de tous les professionnels que l’expérience de la honte, et même de l’humiliation, n’appelle plus à différencier.
De l’usure. Tout au long de ces années de nouvelle gouvernance publique, les travailleuses et les travailleurs sociaux n’ont cessé d’exercer leur métier, en se demandant comment continuer à intervenir avec leurs outils quand ils constatent dans le quotidien du terrain, dans la réalité des interventions et plus simplement autour d’eux, dans les rues, que la dignité d’un individu est bien souvent ignorée, pour ne pas dire bafouée. Comment d’ailleurs la question de la dignité pourrait-elle encore se poser quand ils sont rendus témoins de la fragilisation et du déni de ce qui lie des êtres humains entre eux ? Une usure qui en consume certains, qui en brule d’autres, qui les marque tous. Et qui amène à considérer que le travail social peut être palliatif. Le mot fait frémir tant il charrie des représentations morbides. Il y a de la résignation dans cette désignation, de celle qui considère que certains individus ne se réintègreront jamais, mais il y a une reconnaissance aussi, que peut-être l’intégration et les parcours qu’elle trace ne conviennent pas à tout le monde, tout le temps. Il y a surtout une position éthique à en retirer, il ne peut jamais s’agir de ne plus être là que pour attester de la disparation du sujet11.
Autant d’éléments qui produisent des effets réels sur les terrains d’intervention des uns et des autres. Entre nos terrains d’intervention aussi et toujours sur les publics. Des effets bien souvent négatifs. Elles sont nombreuses aujourd’hui les situations où des intervenants participent à des logiques de parcours fléchés, de contrainte, de suspicion ou d’exclusion.
Dépasser la non-demande
Reprenons l’exemple de ce que les professionnels appellent la non-demande. De quoi s’agit-il ? D’un individu qui vous est amené, ou est arrivé jusqu’à vous, et qui, quand vous lui demandez en quoi vous pouvez l’aider, vous demande quelque chose que vous ne pouvez pas lui fournir, ou ne vous demande rien. Si l’on prend le temps de s’arrêter sur cette demande mal formulée ou informulable pour la personne, on sera moins surpris que dans les publics les plus précaires, des hommes et des femmes marqué·e·s par des aléas de vie et par des rencontres avec des intervenants de tout ordre, mettent en place des stratégies d’évitement plus ou moins directes de ce qu’on leur propose. On pourrait même s’en réjouir, en y lisant une volonté de maitrise de son environnement et de sa destinée. Chose utile dans un processus qui vise l’amélioration des conditions de vie d’une personne. C’est évidemment ennuyeux pour des professionnels de l’aide et du soin de se retrouver devant quelqu’un qui ne vous demande rien. Ou pas ce que vous êtes en mesure de lui offrir. Mais cela nous condamne-t-il à la non-proposition ? Une fois écartés les arguments qui rappellent que l’on n’a pas à vouloir pour les gens, ou qu’on ne sait pas mieux qu’eux ce qui leur convient, et même si cela est très juste, il reste une question. Celle de la pertinence de ce que nous avons à offrir. Évidemment, cela dérange les productions institutionnalisées d’aide et de soin. Il est toujours plus facile et certainement plus confortable de décréter qu’un individu appartient à telle catégorie sociale ou s’inscrit dans telle catégorie diagnostique et d’en déduire un comportement standard et une procédure d’intervention tout aussi standardisée. Mais ce réductionnisme des individus à leur symptôme ou à leur identité administrative, en plus de les couper d’une possible expression qui leur appartienne de ce que sont leurs difficultés, les contraint à reconnaitre et à se reconnaitre dans une seule et stigmatisante composante de leur histoire. Avoir des problèmes de toxicomanie ne fait pas de vous qu’un toxicomane.
C’est une partie de la difficulté de n’avoir plus à proposer que de l’institutionnaliser qui est, ne l’oublions pas, une définition des besoins sociaux par les seuls acteurs institutionnels. Peut-être devrions-nous traiter davantage le contenu de l’offre et la compréhension de ce qui nous est demandé par les personnes plutôt que la mise en œuvre spécialisée de nos actions ? Peut-être la non-demande relève-t-elle du conflit de normes et est-elle le marqueur d’une non-adhésion du public aux politiques sociales ou à la manière dont elles sont conduites ? Alors, concrètement, en plus du café et de l’usage de la salle d’attente pour se reposer ou cuver sa consommation, on peut prévoir quelques pièces de vêtements toujours utiles, ne pas s’offusquer de la disparition du papier toilette, et même organiser sa mise à disposition, et celle de protections périodiques tant qu’on y est. Faire offre, c’est peut-être le premier temps pour qu’émerge un jour la fameuse demande qui nous indiquera ce que nous pourrions faire.
Mais cette non-demande est aussi subie par le public et par les professionnels. Elle est le résultat d’une lassitude de part et d’autre. De l’épuisement que provoque la stigmatisation en miroir, du mépris institutionnel que tous vivent au quotidien. La non-demande est aussi un sujet politique avant d’être un sujet clinique. La non-demande devrait toujours être un sujet politique avant d’être un sujet clinique.
Les formes de conditionnalité présentes un peu partout dans les dispositifs d’aide et de soin sont du même ordre. Nécessaires et utiles pour une pratique clinique, elles doivent toujours être interrogées sur leurs fondements sociaux. Quel type de rapport social véhiculent-elles ? La consommation de psychotropes, c’est vraiment mal ? Ou dangereux ? Elles doivent toujours nous interroger sur la dimension de domination, d’aliénation que portent nos usagers. À quoi participons-nous s’il n’est pas autorisé de manger à l’intérieur du centre ? Ou d’être sous effet, ou bruyant, ou puant, ou simplement différent ?
Ces deux aspects de la pratique de terrain, que partagent tant de secteurs de l’aide et du soin, sont insuffisamment traités ici. Ils nous indiquent cependant que l’accès aux soins demande une vigilance et une lutte pour que des pratiques éprouvées puissent continuer d’exister et pour que des pratiques nouvelles puissent voir le jour. Cette vigilance réside dans les approches de terrain où l’on trouve les fragments d’autres devenirs sociaux possibles. Pour les faire advenir, le travail psychique, médical et social, a besoin de temps de collectivisation entre pairs et avec son public, c’est ainsi que vont éclore de nouvelles pistes ou que l’on redécouvre le charme des vieux sentiers.
À chacun selon ses besoins
Pour les illustrer, le principe d’universalisme proportionné peut être une bonne porte d’entrée. Celui-ci vise à « offrir des interventions universelles destinées à l’ensemble des personnes, mais avec des modalités ou une intensité qui varient selon les besoins ». On le comprend vite, le principe d’universalisme proportionné est aussi un questionnement sur la capacité d’une action publique en santé ou en action sociale à se traduire en droits effectifs pour tous les publics. Il va donc au-delà du principe d’égalité des droits, il interroge l’égalité des chances d’en bénéficier. Dès lors, quels effets ce principe a‑t-il déjà ou pourrait-il avoir sur les pratiques ? Nous l’avons déjà dit, il n’y a pas de clinique hors d’un contexte social, c’est d’ailleurs la condition de son effectivité.
Distinguons d’emblée deux niveaux qui conditionnent l’effectivité de l’aide et du soin dans la perspective de l’universalisme proportionné. Il y a en premier lieu la question des investissements publics nécessaires pour les populations ou les territoires qui en ont le plus besoin. Ceux-ci sont de la responsabilité politique de nos gouvernements. Le monde politique, toujours attentif aux enjeux d’équité, a tout à y gagner en matière de paix sociale et de santé publique (et couts afférents). Il y a ensuite, et nous allons nous y intéresser parce qu’elle est de notre ressort, l’application pratique de ce principe sur le terrain.
Accueillir les gens là où et tels qu’ils se présentent est une bonne illustration du principe d’universalisme proportionné. Aujourd’hui, quiconque passe la porte d’un service psycho-médico-social se verra expliquer, si son attente dépasse le champ d’intervention du lieu, où et comment aller au « bon endroit ». Si cela suffit pour une partie de la population, c’est notoirement insuffisant pour nombre d’autres personnes. Les raisons en sont diverses et tiennent pour l’essentiel à l’impossibilité d’aller ailleurs, de faire un pas de plus. Un impossible qui tient à la non-maitrise d’une langue, des codes de son environnement et parfois de soi-même. L’enjeu clinique dans ces moments n’est pas d’amener la personne au bon endroit, mais de tenir la personne. La tenir le temps qu’il faut pour l’amener au bon endroit. Et peut-être pour finalement la garder. À titre d’exemple, nous pouvons mentionner la présence d’un monsieur sans domicile, mais pas sans revenu, et souffrant de troubles psychiatriques importants. C’est un service de maraude qui a fait le lien avec le service de santé mentale, non pour le soigner, mais pour lui donner son argent de poche chaque semaine (il est sous administration de bien). Ce monsieur est très clair, il n’est pas question qu’un « psychiste » l’approche, il les connait trop bien et sait de quoi ils sont capables. Et d’ailleurs il ne veut rien de nous si ce n’est son argent. Mais semaine après semaine, pour se mettre à l’abri d’une pluie ou pour se réchauffer du froid, ce monsieur arrive plus tôt, reste plus longtemps et finit par accepter un café chaud. Par prendre ses « repas » chez nous. Et au fil du temps, il n’est plus très énervé contre nous et finit même par demander l’avis d’un médecin pour une plaie à la suite d’une mauvaise chute. On a dû faire quelques aménagements dans la salle d’attente et rassurer quelques parents (il vient le mercredi matin ou après-midi c’est selon), mais il nous demande souvent quelque chose. Pas dans le registre habituel d’une équipe psy en ambulatoire, mais ce sont de vraies demandes. De celles qui font la trame d’une relation. Et ce n’est qu’au moment de partir qu’il réclame la raison de sa présence, son argent.
Pour tenir cette personne, pour tenir dans l’inconfort d’une rencontre qui n’aurait pas dû avoir lieu chez nous, dans notre secteur, le travail de réseau est un outil central. Encore faut-il s’accorder sur ce dont il est question. Le travail de réseau est aujourd’hui largement répandu et compris comme la méthode de prise en charge globale des bénéficiaires. Efficace, il permet de répondre à presque tous les besoins des personnes, tout en limitant l’investissement de chaque service intervenant. Mais justement, est-il envisageable sans investissement de chaque service intervenant ? Et qu’est-ce qui le distingue du travail en réseau ? La distinction ne vient pas du fonctionnement du réseau. Des réseaux qui ne font que systématiser les liens entre opérateurs ne sont que des outils ou des procédures, ils ne créent rien de plus et peut-être même rien de réellement utile pour la pratique. Ce qui est utile et qui influe directement sur les pratiques, c’est une conception du soin qui privilégie une approche partagée, où aspects sociaux et de santé se combinent. À cette condition, ils augmentent les capacités d’apprentissage collectif et permettent d’accueillir et de garder le temps nécessaire « la mauvaise demande au mauvais endroit », dans la perspective que peut-être s’en dégage quelque chose d’utile. Le travail en réseau, c’est donc toujours un système relationnel (et donc chronophage), mais qui repose aussi sur le sens des actions menées. Ici encore, le principe d’universalisme proportionné justifie la mobilisation, les efforts pour intégrer et promouvoir les pratiques en réseau là où elles sont le plus nécessaires : au plus près des populations précaires.
De la posture des intervenants
Au-delà des logiques gestionnaires qui cadenassent de plus en plus les fonctionnements des institutions d’aide et de soin, mais qui ont l’avantage d’être identifiables comme telles, il en est d’autres, plus complexes, qui imprègnent elles aussi les relations entre les travailleurs et les usagers : les logiques relationnelles. Ces logiques-là sont celles sur lesquelles chaque individu, chaque travailleur, s’appuie pour entrer en relation avec l’autre, construites autour de valeurs et de croyances qui lui sont propres. Elles ne peuvent bien évidemment pas être extraites du contexte sociétal dans lequel les personnes évoluent, mais méritent néanmoins une attention singulière.
L’exercice est un brin périlleux car il n’est pas question ici de charger (de sur-responsabiliser?) des personnes qui, dans l’exercice de leur métier, ont justement fait le choix d’un engagement sociétal fort. Encore moins quand il y a déjà tellement à dire au niveau des fonctionnements institutionnels et injonctions politiques pour expliquer les ratés dans les rencontres et les devenirs des accompagnements pycho-médico-sociaux de publics plus vulnérables.
Quel intérêt alors de s’arrêter sur ces logiques relationnelles ? Peut-être celui de nous donner une note d’espoir et certains leviers dans un contexte où le risque de découragement est omniprésent face à l’ampleur des mécanismes en jeu. Identifier ce qui, dans notre posture, favorise ou pas la rencontre avec l’autre, est indéniablement un maillon de la chaine dans l’accès aux soins, sans doute ténu, mais sur lequel, à titre individuel, nous avons une action possible.
La question de l’accueil a déjà été évoquée. Accueillir ce qui se présente, tel que c’est formulé ou simplement donné à voir. L’exercice n’est certes pas simple quand ce qui semble être demandé ne l’est pas au bon endroit, au bon moment, à la bonne personne, quand les difficultés psychiques viennent prendre presque toute la place. Il l’est d’autant moins quand l’inquiétude s’empare (à raison parfois) du travailleur. L’urgence ressentie alors peut exacerber encore cette tendance à vouloir agir, faire, malgré parfois la volonté de la personne, mais « pour son bien ». C’est pourtant dans cette retenue de l’intervention et ce temps donné à la rencontre et à l’écoute que vont s’éprouver les enjeux de l’accueil sans jugement. Ce n’est qu’au prix de ce lien de confiance gagné dans l’accueil inconditionnel que le travail d’accompagnement vers l’accès à l’aide et aux soins pourra être entrepris.
La construction de ce lien nécessitera donc de mettre ses propres inquiétudes en sourdine, mais aussi de dépasser certaines croyances limitantes souvent ancrées quant à la place des personnes montrant des problématiques psychiatriques et à leurs besoins supposés de prise en charge : penser, par exemple, qu’un logement privé serait pour elles inadéquat, ou qu’un suivi psychiatrique et une médication seraient les premières étapes indispensables avant toute autre chose possible, limite en effet considérablement la potentielle rencontre et l’accès aux différents services auxquels ces personnes ont pourtant droit. Au-delà de la relation avortée, on peut aussi relever à quel point ces situations peuvent susciter un sentiment d’injustice et de colère auprès de certains usagers. Au pire, cette colère conduira à un accès de violence qui mènera lui-même à une exclusion de l’institution pourtant censée travailler à l’accès à l’aide et aux soins. Et la boucle sera bouclée.
L’exemple de l’accès au logement n’est pas pris au hasard. Il n’est pas rare en effet d’entendre des travailleurs sociaux s’abstenir de proposer des offres d’appartement à certains usagers de leur service qui en font pourtant la demande, estimant que ceux-ci vivraient mieux au sein d’institutions psychiatriques. Au-delà du paternalisme inadmissible et des droits bafoués des personnes, c’est aussi oublier à quel point, par exemple, le modèle du Housing First12 porte ses fruits. En effet, dès lors qu’un accompagnement mobile par une équipe pluridisciplinaire non jugeante et peu interventionniste peut être envisagé, l’accès et le maintien en logement privé de personnes pour lesquelles rien ne semblait plus possible se matérialisent, non pas par magie, mais comme preuve des effets de cette relation humaine et bienveillante, malgré la maladie, l’errance passée, voire la consommation de produits.
Revenons encore à cette notion d’accueil, tant elle est centrale et riche dans les questionnements qu’elle peut engendrer. Accueillir la demande telle qu’elle est formulée conduit bien évidemment parfois à y répondre, même si elle est peu ou mal dite, ou pas adressée au bon endroit. Ce choix d’y répondre ou non, au-delà du cadre institutionnel, vient lui aussi résonner avec les valeurs et les croyances propres à chaque intervenant : les questions récurrentes ici touchent les notions d’instrumentalisation et d’autonomisation. En d’autres mots : jusqu’où « se laisser (un peu, un temps) utiliser » et jusqu’où « faire à la place ». Le traitement de ces questions est éminemment lié à la sensibilité de chacun et à la place qu’il pense occuper ou devoir occuper dans la relation à l’autre. À des enjeux de pouvoir aussi, parfois malgré nous. Pourrons-nous supporter de suspendre quelque temps ce que nous sommes supposés faire tel que décrit dans notre profil de poste et répondre à la demande originale de la personne en face de nous ? Tel ce psychiatre apportant au patient, à qui il va rendre visite dans son abri de fortune au fond d’un parking, la clé à fourche dix millimètres expressément demandée par ce dernier. Cette clé, nous le comprendrons, est un préalable indispensable à la rencontre : elle signera, de la part du psychiatre, la reconnaissance et la priorité des besoins tels qu’établis par l’usager même, lui laissant ainsi toute sa place de sujet libre.
Le thème de l’autonomisation comme valeur prônée est tout aussi délicat : peut-on en effet exiger l’autonomie, n’est-ce pas confondre le moyen et la finalité et s’emmêler finalement dans une énorme injonction paradoxale ? Refuser de « faire à la place » sous prétexte d’autonomisation ne renvoie-t-il pas dans certains cas à cette crainte d’être utilisé ? Là aussi, les exemples surréalistes ne manquent pas, comme ces personnes devant quitter la maison d’accueil sans solution d’hébergement au terme de leur séjour à la suite de leur peu d’implication dans leur recherche de logement (« Je peux chercher avec elle, mais quand même pas à sa place ! »).
Un cadre conforme aux missions
Cela dit, même si la posture est in fine une question individuelle, les possibilités de réflexion autour de celle-ci relèvent, elles, grandement de la responsabilité institutionnelle. Ce n’est en effet qu’en ménageant des espaces dédiés à cette réflexion clinique et à la formation continue au sein des structures qu’il est possible d’affiner cet outil primordial dans l’accès aux soins qu’est la capacité à rencontrer réellement l’autre, soit à s’engager dans une clinique singulière et créative. Celle-ci implique donc de sortir d’une certaine manière de sa zone de confort, de faire parfois un pas de côté par rapport à ce qu’on a imaginé jusqu’ici comme étant son travail. Or, pour pouvoir réfléchir à ce qui fait sens clinique dans cet inconfort, il faut évidemment bénéficier d’un confort minimal soi-même, qu’il soit en termes de cadre institutionnel suffisamment pensé par la hiérarchie, mais aussi, sans surprise, en termes de contrat de travail et de salaire.
Ce questionnement semble d’autant plus pertinent qu’il existe parfois un certain hiatus entre la manière dont des institutions se définissent par les valeurs qu’elles défendent et la déclinaison de celles-ci dans leur travail quotidien. Prenons l’exemple d’un service dont la mission serait l’accès aux soins pour des publics hors circuit et qui serait portée par des valeurs de non-jugement et d’inconditionnalité. Au fait des bénéfices de l’outreach13, il aurait mis en place des équipes sortant de ses murs et allant à la rencontre des publics là où ils se trouvent, parfois en rue, afin de favoriser leur orientation dans les circuits d’aide et de soins traditionnels. Ce serait réifier cette institution que d’imaginer que ses valeurs sont portées intrinsèquement par chacun de ses travailleurs, dès lors que l’équipe est constituée et travaille à l’extérieur de l’institution, sans qu’une attention particulière soit portée à la formation et aux échanges cliniques réguliers entre les travailleurs et avec les usagers afin de décliner effectivement ses valeurs dans chacun des actes posés. En effet, la complexité du réel, l’épuisement, le sentiment d’impuissance, les peurs, des méconnaissances, mais aussi une certaine humilité faisant penser que d’autres plus spécialisés feront le travail mieux qu’eux, viennent parfois faire vaciller l’intégration effective de ces valeurs dans les actes posés.
Un autre point de tension appelle à la vigilance : la question de l’urgence. Ici aussi, une institution s’inscrivant essentiellement dans la gestion de l’urgence risque de se faire happer par le « faire » face à l’ampleur des tâches et de passer à côté de ses valeurs d’accueil et d’écoute pourtant prônées comme fondamentales dès lors qu’elle n’endosse pas la responsabilité d’offrir à ses travailleurs des moments « d’arrêt ». C’est en effet à elle, et non aux travailleurs, qu’il revient d’assumer ces moments de « non-opérationnalité », soit ces temps de réflexion clinique pour effectivement permettre de continuer à décliner ces valeurs dans le travail, malgré la complexité et, souvent, la confrontation à l’horreur et à la souffrance qu’il implique.
Distance (réflexive) et engagement (politique)
De la formation continue, des supervisions et des intervisions, voilà ce qui apparait comme indispensable. Encore faut-il éviter quelques derniers écueils. Le premier renvoie à la question du statut que donne l’institution à ces espaces : s’agit-il une fois encore de sur-responsabiliser les travailleurs en laissant penser que seuls les « trop sensibles », « trop impliqués », voire « ceux qui se la coulent douce à discuter quand d’autres bossent vraiment », devraient bénéficier de supervisions ? Ou alors l’institution assume-t-elle pleinement et au nom de tous une position plus humble laissant une place aux incertitudes, à la complexité du réel et à la créativité ? Certaines institutions rendent obligatoires les supervisions alors que d’autres ne les proposent qu’à la demande. Bien qu’il faille éviter les raccourcis, ceci donne néanmoins des pistes quant au statut donné — à l’impuissance notamment — par l’institutionnel.
Un second point d’attention concerne le contenu des formations. S’il existait des outils simples, concrets et rapides pour traiter des questions liées à l’humain, ça se saurait. Les recettes sont certes toujours tentantes car éminemment rassurantes (sur le chemin à suivre ou la non-nécessité d’introspection), mais ne semblent bien fonctionner que dans le domaine de l’inanimé (entendez, les gâteaux, voire la construction d’une maison). Les humains, eux, se dérobent aux règles simplistes : les couples se dénouent malgré la pléthore de manuels sur la vie à deux, les fous refusent les médicaments censés les soigner, l’humain reste triste malgré les accords toltèques…
On ne peut faire l’économie d’interroger les cadres, les normes de notre société, de nos institutions et notre positionnement face à ceux-ci. Particulièrement quand il s’agit d’essayer de comprendre les troubles psychiques. Le chemin est certes un peu plus long et certainement plus « confrontant », mais il a le mérite d’essayer d’appréhender les choses dans leur complexité et d’aboutir à des solutions innovantes là où les problèmes rencontrés (non-demande, refus de soin) ne sont plus considérés comme des symptômes relevant des seuls usagers (et de leurs éventuels problèmes psychiatriques), mais comme des effets éventuels de systèmes peu adéquats et excluants, dans lesquels nous pouvons tous jouer un rôle. Le « eux » versus « nous » disparait alors au profit d’une vision globale et intégrée.
Car la possibilité de rencontre, de lien de confiance relève à la fois de l’attitude adoptée par l’intervenant, mais aussi (et peut-être surtout) des cadres institutionnels et de choix politiques. Développer ses capacités d’écoute, se sensibiliser aux questions de santé mentale et de précarité, adopter une communication non violente…, autant d’axes indispensables à renforcer. Mais qui buteront néanmoins toujours à un moment donné sur ce qui n’est plus du ressort de l’intervenant dans sa rencontre avec l’usager. On peut dès lors imaginer qu’inciter des travailleurs à se former à pallier d’une certaine manière les failles d’un système sans leur garantir qu’un plaidoyer est par ailleurs assuré pour dénoncer ces mêmes failles est particulièrement peu motivant, voire constitue la voie royale vers l’épuisement professionnel.
De la même manière, on l’a dit, il revient aux services d’offrir le cadre de travail qui permet aux aidants et aux soignants de faire preuve d’agilité. Les intervenants, pour recevoir au quotidien toutes ces demandes mal formulées, pour tenir dans l’inconfort d’une clinique engagée, doivent pouvoir s’appuyer sur quelques éléments. Des éléments qui vont dessiner le contour d’une « zone de confort » professionnelle qui en garantissant un certain contrôle et un niveau de stress limité permettra justement d’en sortir. Une clinique de la précarité ne peut se contenter d’attendre qu’on vienne à elle, elle doit au contraire aller là où elle n’est ni attendue ni espérée. Les outils pour renforcer la zone de confort sont connus de longue date et se résument à peu de choses. Outre ceux évoqués plus haut (formation continue, soutien à la pratique sous forme de supervision et d’intervision, temps de réflexion sur la pratique en équipe), nous pouvons ajouter aujourd’hui la présence de pairs-aidants dans les équipes14.
Nous ne pourrions conclure sans mentionner que ce qui précède n’est pas propre à une clinique ou à une pratique en précarité, orientée vers des populations qui cumulent les difficultés et les pathologies. Ce n’est pas du travail dans les marges dont il est question, mais d’une posture, celle de soignants et d’aidants ouverts à des rencontres qui vont peut-être transformer les conditions de vie de leur public, mais qui transformeront toujours les conditions d’exercice de nos métiers.
- « Inégalités de santé. Vers une Belgique en bonne santé ».
- Gisle L., Drieskens S., Demarest S., Van der Heyden J., « Santé mentale. Enquête de santé 2018 », Bruxelles, Sciensano, numéro de rapport : D/2020/14440/3.
- Sciensano recourt au niveau d’instruction comme indicateur socioéconomique.
- Sur une échelle allant de 0 à 10 : plus le score est élevé, plus la satisfaction est grande par rapport à sa vie.
- Op. cit., p. 16.
- Sur une échelle allant de 0 à 12 où un score plus élevé indique un degré de difficulté psychologique plus important, voire la possibilité d’une pathologie mentale à partir d’un certain seuil.
- Op. cit., p. 21.
- Braekman E., Berete F., Charafeddine R., Drieskens S., « Santé sociale. Enquête de santé 2018 », Bruxelles, Sciensano, numéro de rapport : D/2020/14440/61, p. 13.
- Sur ces questions, voir le dossier « Déviance et travail social », La Revue nouvelle, n°1/2019.
- Oserions-nous ajouter que prouver qu’on y a droit et qu’on le mérite vaut de plus en plus tant pour les bénéficiaires que pour les intervenants ? Un tout petit commun des existences qui rappellera peut-être à ces derniers que la précarité est partout et qu’elle mine souvent l’agir, voire l’imaginaire d’un agir.
- Selon la formule terrible et éclairante de Jean Furtos, psychiatre, directeur scientifique de l’ONSMP-ORSPERE.
- Le Housing First est une approche élaborée dans les années 1990 par le Dr Sam Tsemberis, à New York. Elle s’adresse aux personnes sans-abri ayant des besoins élevés d’accompagnement (troubles psychiatriques, problématiques d’addictions, handicap…) en leur proposant un accès immédiat à un logement, doublé d’un accompagnement pluridisciplinaire, mobile et intensif.
- L’outreach est une pratique d’aide et de soins qui se base sur la démarche d’aller à la rencontre des publics plutôt que d’attendre que ceux-ci frappent d’eux-mêmes à la porte des services sociosanitaires.
- Voir l’article de St. Waha dans ce même dossier.
