L’État et la gestion de la grippe A(H1N1)

En avril 2009, une nou­velle forme de grippe dite « A(H1N1)» appa­rait en Amé­rique du Nord et au Mexique. Très rapi­de­ment, de nom­breux pays sont tou­chés. Le 12 mai 2009, un pre­mier cas est offi­ciel­le­ment consta­té en Bel­gique. On dénombre, à ce moment-là, plus de 7.500 cas d’infection, dont 65 ayant entrai­né la mort, et ce dans 34 pays. À peine un mois plus tard, le 11 juin 2009, la direc­trice de l’OMS Mar­ga­ret Chan annonce que son orga­ni­sa­tion consi­dère la grippe A(H1N1) comme une épi­dé­mie mon­diale. Les infor­ma­tions four­nies par l’OMS, et très lar­ge­ment réper­cu­tées par les médias natio­naux, pro­voquent une panique géné­rale, face à laquelle de nom­breux États tentent alors de réagir, par­fois dans la précipitation.

Une épidémie aux contours alarmants

C’est dans ce contexte que, le 22 juillet 2009, l’État belge, à l’initiative com­bi­née des ministres de la San­té publique (Lau­rette Onke­linx) et de l’Intérieur (Gui­do De Padt), et à la suite de nom­breux rap­ports d’expertise, conclut un contrat avec le groupe phar­ma­ceu­tique GlaxoS­mi­thK­line (GSK), pour l’achat de 12,6 mil­lions de doses de Pan­dem­rix, un vac­cin contre la grippe A(H1N1). Vers cette période, de nom­breux autres États ont conclu ce type de contrat avec dif­fé­rents groupes phar­ma­ceu­tiques. Tous ces contrats ont fait l’objet de nom­breux débats, et les inter­ro­ga­tions qu’ils sus­citent sont légions. Peu d’études, tou­te­fois, se sont pen­chées sur les termes exacts de ces contrats et l’ordre de rela­tions qu’ils éta­blis­saient entre les co-contrac­tants : les pou­voirs publics et les firmes phar­ma­ceu­tiques. Insis­ter sur le contrat en tant qu’objet juri­di­co-poli­tique nous a per­mis de suivre et de com­prendre, de manière appro­fon­die et au plus près de la réa­li­té empi­rique (Tho­reau, Che­ne­viere et Ros­si­gnol, 2012), le régime d’action publique que celui-ci met en œuvre.

Il était pré­vu, aux termes de ses clauses, que le contrat res­tât confi­den­tiel. Pour­tant, moins d’un an plus tard, le jour­nal Le Soir en révèle la teneur. Il fera l’objet de cri­tiques viru­lentes de la presse tout entière, notam­ment au regard du régime de res­pon­sa­bi­li­té qu’il pré­voi­rait, « entiè­re­ment à charge de l’État belge ». Il ne fal­lait pas rater l’opportunité offerte par cette publi­ci­té de pou­voir se pen­cher sur les termes de ce contrat qui, bien qu’ayant été ren­du public — par­fois par­tiel­le­ment — dans cer­tains autres pays, relève encore lar­ge­ment du secret des alcôves, alors même que ces contrats ont opé­ré selon des moda­li­tés simi­laires d’un pays à l’autre. De natio­nale, limi­tée au cas belge, les leçons que nous tire­rons briè­ve­ment dans ce qui suit font écho, dans une large mesure, à la ges­tion euro­péenne de cette menace de pandémie.

La ques­tion de la res­pon­sa­bi­li­té, entre équi­libre et légalité

La presse a lar­ge­ment com­men­té le contrat conclu entre l’État belge et le groupe phar­ma­ceu­tique GSK et, ce fai­sant, a fré­quem­ment confon­du plu­sieurs concepts et ques­tions pour­tant fon­da­men­tales, tant en ce qui concerne la léga­li­té de cette dis­po­si­tion qu’au regard de leur effet obli­ga­toire à l’égard des tiers. Il est avant tout impor­tant de sou­li­gner le fait que le contrat soit par­fai­te­ment légal, ne trans­gres­sant aucune norme supé­rieure, ni natio­nale, ni inter­na­tio­nale. Aus­si, on a sou­vent lu, de manière peu nuan­cée, voire par­fois cari­ca­tu­rale, que GSK décli­nait toute res­pon­sa­bi­li­té en cas d’effets secon­daires du vac­cin qui entrai­ne­raient des lésions cor­po­relles ou des décès. Sur le plan for­mel, c’est rigou­reu­se­ment inexact. En effet, le contrat opère une nette dis­tinc­tion entre la res­pon­sa­bi­li­té entre les par­ties (l’État belge et GSK) et la res­pon­sa­bi­li­té envers les tiers (d’éventuelles vic­times du vac­cin par exemple). Ain­si, en aucun cas l’État belge n’endosse-t-il une res­pon­sa­bi­li­té directe, au sens juri­dique, vis-à-vis des des­ti­na­taires du vac­cin. C’est donc bien GSK qui devrait assu­mer sa res­pon­sa­bi­li­té juri­dique en cas de pour­suites judi­ciaires, contrai­re­ment à ce que beau­coup ont affir­mé et cru dénoncer.

Pour autant, l’État belge a pris un risque finan­cier consé­quent en accep­tant d’indemniser GSK des consé­quences d’une éven­tuelle mise en cause judi­ciaire de sa res­pon­sa­bi­li­té. En effet, les dédom­ma­ge­ments consé­cu­tifs à une éven­tuelle condam­na­tion de GSK, au cas où des effets secon­daires catas­tro­phiques se seraient pro­duits, auraient été rem­bour­sés par l’État belge, et à ce titre por­tés à sa charge. Le contrat pré­cise qu’en cas de condam­na­tion de GSK sur la base de la légis­la­tion rela­tive aux pro­duits défec­tueux, le groupe phar­ma­ceu­tique indem­ni­se­ra les vic­times puis se retour­ne­ra vers l’État belge pour récla­mer le rem­bour­se­ment d’une série de frais qu’il aura encou­rus (frais de pro­cé­dure, hono­raires, indem­ni­tés aux vic­times…), et ce, sans pla­fond. Sur le plan finan­cier, donc, les consé­quences peuvent poten­tiel­le­ment être très lourdes pour les pou­voirs publics.

Ce risque est d’autant plus plau­sible, à cette époque, qu’une rela­tive incer­ti­tude flotte autour du Pan­dem­rix, ce vac­cin dit « pro­to­type » qui n’a pas sui­vi la pro­cé­dure clas­sique d’autorisation de mise sur le mar­ché pré­vue par la Com­mis­sion euro­péenne¹ — bien que nor­ma­le­ment enre­gis­tré par l’Agence euro­péenne des médi­ca­ments (EMEA). À la lueur de l’analyse rigou­reuse du contrat, il appa­rait donc que, si la res­pon­sa­bi­li­té de l’État belge n’est pas direc­te­ment enga­gée, ses termes sont dés­équi­li­brés en la défa­veur de l’État belge². Nous vou­drions insis­ter sur l’importance de cette dis­tinc­tion, qui n’est pas que séman­tique. La res­pon­sa­bi­li­té juri­dique de l’État belge n’était pas enga­gée. Ce qui l’était, en revanche, c’est sa res­pon­sa­bi­li­té poli­tique, en ce qu’elle découle du régime d’action publique dans lequel les auto­ri­tés belges ont situé leur déci­sion de se four­nir en vac­cins pour lut­ter contre la menace pan­dé­mique. Reste à voir dans quelle mesure…

Responsabilité politique, prévention et précaution

Durant l’été 2009, l’État belge se trouve face à une situa­tion épi­dé­mique extrê­me­ment déli­cate à gérer. Les infor­ma­tions don­nées par l’OMS sont alar­mantes et les médias relaient l’inquiétude ambiante. De plus, il faut agir vite ! Afin de carac­té­ri­ser pré­ci­sé­ment les res­sorts de l’action publique, il est ici utile de se réfé­rer à la dis­tinc­tion clas­sique entre la « pré­ven­tion », et la « pré­cau­tion » (Godard, Hen­ry, Laga­dec et Michel-Ker­jan, 2002), qui per­met de sai­sir avec nuance la logique gui­dant l’État belge au moment de com­man­der ces vac­cins à la firme GSK.

La pré­ven­tion s’apparente tra­di­tion­nel­le­ment à la logique assu­ran­tielle. Elle pro­pose une mise en com­mun d’un risque connu et recon­nu par une com­mu­nau­té, qui s’en pré­mu­nit pour cha­cun de ses membres, via un méca­nisme de soli­da­ri­té. La pré­ven­tion repose donc sur l’hypothèse que le risque encou­ru est connu et cal­cu­lé avec une pré­ci­sion rai­son­nable, par les ins­tru­ments de la connais­sance scien­ti­fique. La pré­ven­tion est une atti­tude liée à des risques « avé­rés ». Néan­moins, comme l’affirme le socio­logue alle­mand Ulrich Beck (2008), la moder­ni­té est carac­té­ri­sée par l’émergence de nou­veaux risques. À nou­veaux risques, nou­velle logique d’action.

La logique de la pré­cau­tion, quant à elle, carac­té­rise une autre manière d’envisager l’action publique, dans un contexte mar­qué, non plus par une connais­sance stable et bien déli­mi­tée du risque, mais plu­tôt par un état d’incertitude. Bref, un doute radi­cal marque la ques­tion de l’existence, ou non, d’un risque. Notons que le terme « pré­cau­tion » et le prin­cipe qui s’y réfère, le fameux « prin­cipe de pré­cau­tion », sont uti­li­sés à tort et à tra­vers, sou­vent sans connaitre leur signi­fi­ca­tion. À ce titre, la nuance entre pré­ven­tion et pré­cau­tion nous paraît tou­jours éclai­rante dans des cas comme celui de la grippe A(H1N1).

Prévenir la catastrophe

En l’occurrence, lorsque l’État belge conclut le contrat avec le groupe phar­ma­ceu­tique GSK, il déclare le faire en appli­ca­tion du « prin­cipe de pré­cau­tion³ ». Or, cette affir­ma­tion ne résiste pas à l’analyse et consti­tue, à notre sens, un abus de lan­gage. La ques­tion, ici, est de savoir quelle est l’option poli­tique qui, à l’été 2009, s’offre aux auto­ri­tés belges. En effet, le cas de la grippe A(H1N1) met en jeu res­pec­ti­ve­ment un phé­no­mène (une pan­dé­mie de grippe) et un pro­duit (le vac­cin Pan­dem­rix), au confluent des­quels le gou­ver­ne­ment est ame­né à tran­cher : se four­nir en vac­cins ou ne pas se four­nir, telle est la ques­tion. Or, comme nous le ver­rons, le choix de pro­cé­der à une cam­pagne de vac­ci­na­tion relève typi­que­ment d’une logique de pré­ven­tion. Ce qui se trouve ain­si ques­tion­né, en der­nière ligne, c’est donc bien la res­pon­sa­bi­li­té poli­tique du gou­ver­ne­ment, autre­ment dit sa légi­ti­mi­té à agir comme il le fait.

Tout d’abord, en ce qui concerne le vac­cin Pan­dem­rix, il existe en effet un double risque qui aurait pu jus­ti­fier que l’État belge choi­sisse de ne pas pas­ser de com­mande de vac­cins. D’abord, on l’a évo­qué, un risque finan­cier non négli­geable plane au-des­sus de l’État belge. Soit. De manière plus pro­blé­ma­tique, cepen­dant, le vac­cin com­porte des risques en ce qu’il est sus­cep­tible d’engendrer d’éventuels effets secon­daires sur le méta­bo­lisme des per­sonnes vac­ci­nées, sou­le­vant d’ailleurs des ques­tions au Par­le­ment euro­péen⁴ et dans les médias. Plus encore, l’Institut natio­nal pour la san­té et le bien-être de Fin­lande lan­ce­ra une enquête afin d’explorer un éven­tuel lien de cau­sa­li­té entre la prise du vac­cin Pan­dem­rix et des cas sus­pects de nar­co­lep­sie⁵. Notons d’ailleurs que les résul­tats finaux de cette enquête, com­mu­ni­qués bien après la période de crise, en sep­tembre 2011, sug­gèrent un accrois­se­ment du risque de nar­co­lep­sie dans le cadre d’interactions avec d’autres fac­teurs, notam­ment de nature géné­tique ou envi­ron­ne­men­tale. Quoi qu’il en soit, à l’époque de la conclu­sion du contrat par l’État belge, celui-ci a esti­mé pou­voir faci­le­ment iden­ti­fier et cir­cons­crire ces risques. Il fait de ceux-ci des risques connus, ou en tout cas sus­cep­tibles d’être déli­mi­tés avec plus ou moins de pré­ci­sion, alors qu’au moment de la conclu­sion du contrat, de nom­breuses incon­nues grèvent encore les risques liés au vaccin.

Ensuite, l’État belge fait face à un risque qui sera carac­té­ri­sé comme « avé­ré » : l’épidémie mon­diale de grippe A(H1N1). Quatre fac­teurs conduisent alors les auto­ri­tés à agir, autre­ment dit, à pré­ve­nir l’éventuelle pro­pa­ga­tion de la grippe A(H1N1) à sa popu­la­tion : l’urgence de la situa­tion, relayée aus­si bien dans le dis­cours scien­ti­fique que poli­tique ; le fait que les auto­ri­tés belges ne dis­posent que d’une infor­ma­tion lacu­naire et pro­ve­nant majo­ri­tai­re­ment d’une seule source : l’OMS ; le nombre limi­té de four­nis­seurs de vac­cins et les menaces de pénu­rie sur les stocks ; et, enfin, l’extraordinaire écho média­tique qui a été don­né au risque de pan­dé­mie. Sur la base de ces fac­teurs qui accré­di­taient la plau­si­bi­li­té du risque, l’État belge a choi­si de consi­dé­rer que le risque qu’il encou­rait n’était pas « poten­tiel », auquel cas il aurait admis une forme d’incertitude qui est la condi­tion d’une démarche de pré­cau­tion, mais devait être carac­té­ri­sé comme « avé­ré », ce qui conduit typi­que­ment à une logique de prévention.

L’État belge a alors agi selon la logique de la pré­ven­tion, en déci­dant rapi­de­ment, sur foi de l’expertise dis­po­nible, de mettre en œuvre une cam­pagne de vac­ci­na­tion aux consé­quences qu’il peut approxi­ma­ti­ve­ment pré­voir et déli­mi­ter. Il choi­sit le confort de la déci­sion aux ver­tus immé­dia­te­ment ras­su­rantes, moyen­nant des consé­quences son­nantes et tré­bu­chantes, plu­tôt que l’inconfort — réel — de l’incertitude sur un terme plus long. À un prix dont il ne nous appar­tient pas de juger s’il est trop éle­vé, il opte pour une « omnium » en se pré­mu­nis­sant contre le reproche pré­vi­sible qui aurait pu leur être for­mu­lé au cas où la pan­dé­mie se serait déclen­chée : « Vous saviez et vous n’avez rien fait. » Ce fai­sant, tou­te­fois, il uti­lise les outils les plus clas­siques d’une approche pré­ven­tive, au pre­mier rang des­quels figure la cam­pagne de vac­ci­na­tion (Fres­soz, 2011). Le ministre de la San­té et les auto­ri­tés com­pé­tentes n’agissent donc pas en ver­tu du « prin­cipe de pré­cau­tion », ne leur en déplaise.

L’État belge, en bref, a géré le cas de la grippe A(H1N1) en accord avec la concep­tion qu’il se fait de sa propre res­pon­sa­bi­li­té, et du rôle de pro­tec­teur de la popu­la­tion qu’il estime être le sien. Sa res­pon­sa­bi­li­té poli­tique s’est jouée dans ce choix.

Transparence et impartialité ?

Au vu de l’énormité du scan­dale qui atten­dait sans doute les auto­ri­tés, si elles avaient été prises en défaut d’action (même dans l’hypothèse où la pan­dé­mie s’avérait nulle et non ave­nue, mais par simple com­pa­rai­son avec l’action des États avoi­si­nants), il semble assez clair, au regard des déve­lop­pe­ments qui pré­cèdent, que l’État belge aurait dif­fi­ci­le­ment pu agir autre­ment. Cepen­dant, il semble fon­da­men­tal de conti­nuer à inter­ro­ger la situa­tion sur un mode cri­tique, en dépit même d’une cer­taine empa­thie vis-à-vis de la logique, somme toute com­pré­hen­sible, de la réponse de l’État belge au risque de pan­dé­mie. En effet, les ques­tions de l’indépendance et de l’impartialité doivent être posées dans ce cas, tant les liens entre l’OMS, les firmes phar­ma­ceu­tiques et cer­tains groupes d’experts posent ques­tion. À for­tio­ri lorsque la col­lecte et la sélec­tion des faits cen­sés gui­der la prise de déci­sion poli­tique résultent de ces proxi­mi­tés peu trans­pa­rentes. C’est donc bien la pro­duc­tion de l’expertise et sa mobi­li­sa­tion à des fins d’aide à la déci­sion qui doivent être ici pro­blé­ma­ti­sées. En Bel­gique, notam­ment, cinq cas poten­tiels de conflits d’intérêts sur les quinze experts du Com­mis­sa­riat inter­mi­nis­té­riel Influen­za ont pu être détec­tés par le jour­na­liste d’investigation David Leloup (2010), alors même que, aus­si ubuesque que cela puisse paraitre, la com­po­si­tion de cet organe est long­temps demeu­rée confi­den­tielle, en tout cas jusqu’après l’orage…

À cet égard donc, il semble néces­saire d’adopter, quelques « bonnes pra­tiques », dans le cadre de la ges­tion des crises à venir. Celles-ci auraient pour mérite d’offrir des garan­ties plus éten­dues d’indépendance et d’autonomie du pro­ces­sus déci­sion­nel. Tout d’abord, l’esprit géné­ral de la démarche devrait être celui d’une plus grande trans­pa­rence. Ain­si, la com­po­si­tion des dif­fé­rents organes consul­ta­tifs mis en place devrait être ren­due publique, et les décla­ra­tions d’intérêt deve­nir la pra­tique usuelle. Ensuite, au moins au niveau belge, la qua­li­té de la concer­ta­tion à l’œuvre entre les auto­ri­tés et les méde­cins pour­rait être ren­for­cée. On constate en effet que cer­tains désac­cords ont eu lieu entre les auto­ri­tés et les pro­fes­sion­nels de la san­té (Ordre des méde­cins et Asso­cia­tion belge des syn­di­cats médi­caux, cercles de méde­cins géné­ra­listes et méde­cins des hôpi­taux), notam­ment en ce qui concerne l’enregistrement des patients sur la pla­te­forme eHealth, dont l’utilisation pose des ques­tions aus­si bien éthiques que pra­tiques. Enfin, même si cette sug­ges­tion peut sem­bler moins réa­liste, il serait utile que les pou­voirs publics fassent l’effort de pré­sen­ter les choix qui s’offrent à eux et les cri­tères qui conduisent à leur déci­sion, fût-ce à titre rétros­pec­tif. Par exemple, dans la cir­cons­tance excep­tion­nelle d’une pan­dé­mie, serait-il pos­sible pour les gou­ver­ne­ments, et à quelles condi­tions, de tem­pé­rer les règles actuelles du régime des bre­vets ? Les ques­tions de l’indépendance de l’expertise, de la concer­ta­tion, ain­si que de la tem­po­ra­li­té et de l’autonomie de la prise de déci­sion poli­tique, méritent donc de plus amples inves­ti­ga­tions. Au-delà de ces ques­tions, pro­lon­ger la réflexion abou­ti­ra rapi­de­ment à s’interroger sur le sens de la démarche de pré­ven­tion et le rôle de l’État dans la pro­tec­tion des popu­la­tions, soit une ques­tion de phi­lo­so­phie poli­tique d’actualité pour La Revue nouvelle.

1. Il s’agissait d’une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché condi­tion­nelle (datée du 20 mai 2008), jus­ti­fiée par des « cir­cons­tances excep­tion­nelles », les­quelles ont pris fin le 12 aout 2010.
2. Il est d’autant plus piquant de noter ce dés­équi­libre sachant que, par ailleurs, GSK a échap­pé au paie­ment de 320 mil­lions d’euros de taxa­tions à l’État belge sur les ventes du Pan­dem­rix, en rai­son de mesures fis­cales contro­ver­sées (prin­ci­pa­le­ment la déduc­tion sur les reve­nus de bre­vets et les inté­rêts notion­nels), comme l’a révé­lé le jour­na­liste d’investigation David Leloup dans une enquête parue cet été dans Le Vif/L’Express.
3. Chambre des repré­sen­tants, com­mis­sion de la San­té publique, de l’Environnement et du Renou­veau de la socié­té, compte ren­du inté­gral, CRIV 52 COM 629, 14 juillet 2009, p. 7.
4. Par­le­ment euro­péen, Ques­tions par­le­men­taires, Ques­tion écrite P‑5208/09 de R. Rome­va i Reue­da à la Com­mis­sion concer­nant les res­pon­sa­bi­li­tés décou­lant d’éventuels effets secon­daires du vac­cin contre la grippe A(H1N1), 21 octobre 2009.
5. Ter­vey­den ja hyvin­voin­nin lai­tos (THL, Ins­ti­tut fin­nois pour la san­té et le bien-être), « Asso­cia­tion bet­ween Pan­dem­rix and nar­co­lep­sy confir­med among Fin­nish chil­dren and ado­les­cents », com­mu­ni­qué de presse du 1^er sep­tembre 2011, dis­po­nible en ligne : www.thl.fi.

François Thoreau

Auteur

Article(s) de l'auteur