Malaise urbain et psychiatrie à Bruxelles

L’hospitalisation est encore trop sou­vent la seule solu­tion envi­sa­gée pour répondre à la souf­france psy­chique et à la mala­die men­tale. La Bel­gique n’est devan­cée que par Malte dans le clas­se­ment des pays euro­péens qui dis­pose du plus grand nombre de lits psy­chia­triques. Depuis les années 2000, cette place s’est vue confir­mée à mesure d’un mou­ve­ment de dés­ins­ti­tu­tio­na­li­sa­tion qui n’a pas trou­vé en Bel­gique le même écho que chez nos voi­sins. C’est la rai­son pour laquelle, en 2009, a été enta­mée une réforme de la psy­chia­trie qui pri­vi­lé­gie une prise en charge du patient dans son milieu de vie via la dyna­mique de réseaux de soins finan­cés par le « gel des lits psychiatriques ».

L’article 107 de la loi de finan­ce­ment des hôpi­taux donne son nom à cette réforme qui s’articule autour de cinq fonc­tions qui doivent être coor­don­nées. La pre­mière se centre autour de la pré­ven­tion et de la pro­mo­tion de la san­té men­tale ; elle concerne sur­tout la prise en charge ambu­la­toire et le par­te­na­riat à inten­si­fier entre les méde­cins géné­ra­listes et les ser­vices de san­té men­tale de pre­mière ligne. La créa­tion d’équipes mobiles, le dis­po­si­tif inno­vant de cette réforme, per­met d’envisager le main­tien à domi­cile de patients jusqu’alors hos­pi­ta­li­sés (fonc­tion 2). La troi­sième fonc­tion sou­tient et déve­loppe une mis­sion de réin­ser­tion sociale des patients. Les deux autres fonc­tions reprennent les mis­sions de trai­te­ment rési­den­tiel, tem­po­raire et inten­sif (sec­teur hos­pi­ta­lier) et à visée plus per­ma­nente pour la fonc­tion 5 (habi­ta­tions pro­té­gées ou les appar­te­ments super­vi­sés). La coor­di­na­tion des cinq fonc­tions est un objec­tif essen­tiel de la réforme.

La réforme dépasse donc le seul cadre de la dés­ins­ti­tu­tio­na­li­sa­tion pour répondre aux défis futurs : l’inclusion sociale des « patients psy­chia­triques » avec leur réin­ser­tion dans la vie ordi­naire et la déstig­ma­ti­sa­tion des patients souf­frant de troubles psy­chiques, en insis­tant sur la place des usa­gers et des proches dans l’organisation de la réforme et des soins.

On vise donc l’autonomie du patient, mais à l’instar des poli­tiques d’insertion, la norme d’autonomie se montre exi­geante quand elle s’exerce sur des indi­vi­dus fra­gi­li­sés qui vivent en ville. La réforme de la psy­chia­trie exige de repen­ser les poli­tiques sociales dans la mesure où les socio­logues, notam­ment ceux de l’école de Chi­ca­go dans les années 1920, ont mon­tré qu’il existe un lien entre cohé­sion sociale et san­té men­tale. Les pays qui offrent à leur popu­la­tion la plus longue espé­rance de vie à la nais­sance (le Japon, la Suède) sont aus­si ceux où la dif­fé­rence de reve­nus entre classes sociales est la plus faible. De nom­breuses études démontrent que tout ce qui favo­rise la cohé­sion sociale contri­bue à la crois­sance de l’espérance de vie (Wil­kin­son et Mar­mot, 2004). Une méde­cine à la pointe du pro­grès n’est pas tou­jours syno­nyme de bonne san­té et demeure à l’évidence inca­pable de com­pen­ser les effets des condi­tions de vie. C’est bien le sys­tème poli­tique et social qui imprime sa marque : la social-démo­cra­tie est bonne pour la santé.

On ne peut par­ler de la san­té men­tale dans la Région bruxel­loise et de l’augmentation de la souf­france psy­chique sans évo­quer les cadres sociaux qui la com­posent. C’est pour­quoi il importe de rap­pe­ler briè­ve­ment quelques indi­ca­teurs sociaux, qui sont autant de fac­teurs de risques, avant d’examiner les don­nées spé­ci­fiques de la « san­té mentale ».

La vie à Bruxelles

Sur le plan démo­gra­phique, la Région de Bruxelles-Capi­tale connait une évo­lu­tion dif­fé­rente de celle des autres Régions. L’accroissement de popu­la­tion y est le plus rapide, c’est la seule Région où on assiste à un rajeu­nis­se­ment de la population.

Au 1^er jan­vier 2010, elle comp­tait offi­ciel­le­ment 1089538 habi­tants (526.787 hommes et 562.751 femmes). Plus encore, les pro­jec­tions démo­gra­phiques pré­voient un « city boom », soit 170.000 à 200.000 Bruxel­lois de plus pour la période 2007 – 2020. La popu­la­tion bruxel­loise conti­nue de rajeu­nir alors que celle des autres Régions vieillit : en 2010, l’âge moyen est de 37,8 ans en Région bruxel­loise contre 41,8 ans en Flandre et 40,4 en Wallonie.

Bruxelles est aus­si une ville où la popu­la­tion s’internationalise for­te­ment. En jan­vier 2010, la popu­la­tion de natio­na­li­té étran­gère repré­sente 30,0% de la popu­la­tion même si ce chiffre ne rend pas bien compte de la diver­si­té d’origine et de culture. Près de deux tiers des non-Belges sont euro­péens (envi­ron 10% d’entre eux viennent d’un des douze nou­veaux pays membres). Ensuite, les Maro­cains sont les plus nom­breux (plus de 10% des per­sonnes étrangères).

La taille des ménages a dimi­nué avec le temps et est plus réduite à Bruxelles que dans le reste du pays. Le nombre d’isolés y a aug­men­té (l’isolement est un fac­teur de risque bien connu pour la san­té men­tale). En 2008, à Bruxelles, 23,7% des hommes et 25,6% des femmes vivent seuls et près d’une femme sur dix (9,4%) est mono­pa­ren­tale (1,5% des hommes).

En 2010, le taux de chô­mage de la Région était en moyenne de 17,4%, soit le double de celui de la Bel­gique (8,4% au niveau natio­nal, 5,2% en Flandre et 11,5% en Wal­lo­nie). Signe de gra­vi­té : il est qua­si équi­valent pour les hommes et les femmes, à la dif­fé­rence des autres Régions de Bel­gique qui regroupent néan­moins villes et cam­pagne. Il varie, en outre, for­te­ment selon les quar­tiers. Le taux de chô­mage de longue durée (plus d’un an) est, par ailleurs, le plus éle­vé à Bruxelles où il est de 9,7% contre 1,9% en Flandre et 6,3% en Wal­lo­nie. Le chô­mage dans la capi­tale frappe au pre­mier chef les popu­la­tions les plus jeunes (33,5% en 2009), dépas­sant le taux de 40% dans les quar­tiers du « crois­sant pauvre », c’est-à-dire le centre de Bruxelles, le bas de Saint-Gilles, de Molen­beek et Schaer­beek, les Marolles, Laeken.

Les per­sonnes dont le niveau d’instruction est faible sont davan­tage exclues du mar­ché du tra­vail, et cette exclu­sion a des réper­cus­sions sur leur san­té. En Région bruxel­loise, un gar­çon sur cinq et une fille sur six (entre 18 et 24 ans) ont quit­té l’école sans diplôme de l’enseignement secon­daire supérieur.

Le rap­port bruxel­lois sur l’état de la pau­vre­té 2011 (« Baro­mètre social ») conclut à une aug­men­ta­tion de la pau­vre­té à Bruxelles. Bruxelles est la Région où la part de la popu­la­tion vivant sous le seuil de pau­vre­té est la plus éle­vée. Près de 33% des Bruxel­lois (28,3% en 2007) n’arrivent que dif­fi­ci­le­ment à joindre les deux bouts, soit plus que dans le reste du pays. En 2010, 21,3% de la popu­la­tion béné­fi­ciaient de l’intervention majo­rée dans le cadre de l’assurance des soins de san­té. À Bruxelles, un enfant sur quatre et un adulte sur cinq vivent dans un ménage n’ayant aucun reve­nu du tra­vail. Un enfant bruxel­lois a quatre fois plus de risques d’être dans cette situa­tion qu’un enfant flamand.

D’autre part, la dis­tri­bu­tion des reve­nus est plus inéga­li­taire en Région bruxel­loise. Plus de jeunes adultes vivent en situa­tion de pau­vre­té et ils sont de ce fait en moins bonne san­té tan­dis que la popu­la­tion âgée est de manière géné­rale plus ins­truite et moins pré­caire que dans les autres Régions du pays. Le pro­blème du sur­en­det­te­ment est éga­le­ment plus impor­tant : en 2010, 5,5% de la popu­la­tion bruxel­loise adulte étaient enre­gis­trés auprès de la Cen­trale des cré­dits pour paie­ments défaillants. Pour l’ensemble de la Bel­gique, cette pro­por­tion était de 4,2%. Enfin, en ce qui concerne l’accessibilité aux soins de san­té, 26,3% des Bruxel­lois appar­te­naient, en 2008, à un ménage dont la per­sonne de réfé­rence a dû renon­cer à des soins de san­té pour des rai­sons finan­cières. Et dès lors, ils recourent plus aux soins en urgence. C’est plus sou­vent le cas à Bruxelles que dans le reste du pays et cela même à diplôme égal. Les inéga­li­tés sani­taires touchent donc davan­tage les Bruxellois.

Les inéga­li­tés sociales se marquent dès la nais­sance : en Région bruxel­loise, en 2008, 24,7% des enfants naissent dans une famille sans reve­nus du tra­vail. La pro­por­tion de nais­sance dans une famille mono­pa­ren­tale conti­nue à aug­men­ter (17,7% en 2008, dont 11,2% sans reve­nu)¹.

L’ensemble de ces chiffres donne une indi­ca­tion du nombre mini­mum de per­sonnes qui, dans la Région de Bruxelles-Capi­tale, sont confron­tées à des dif­fi­cul­tés finan­cières et à de la pré­ca­ri­té, géné­ra­trice de souf­frances psy­chiques. En effet, selon l’Enquête de san­té 2008², les troubles men­taux sont la pre­mière cause d’invalidité des Bruxel­lois tant chez les hommes que chez les femmes et tant chez les ouvriers que chez les employés. Le pour­cen­tage d’invalidité à la suite de troubles men­taux est en aug­men­ta­tion constante : plus 25% en 2007.

En 2008, en Région bruxel­loise, le taux de per­sonnes pré­sen­tant des dif­fi­cul­tés psy­cho­lo­giques (34%) et des troubles sévères (19%) est plus éle­vé que dans les autres Régions, mais ne dif­fère pas de celui des autres grandes villes du pays. C’est à Bruxelles que la pré­va­lence des troubles dépres­sifs a connu la plus forte aug­men­ta­tion dans le temps (10% en 2004 contre 14% en 2008) et celle-ci est davan­tage obser­vée chez les femmes, les per­sonnes de faible niveau socioé­co­no­mique et chez les chômeurs.

Les troubles psy­cho­tiques, plus diag­nos­ti­qués en Région bruxel­loise, sont plus fré­quents en zone urbaine et accen­tués par la pré­ca­ri­té socioé­co­no­mique. De manière géné­rale, on observe une inéga­li­té sociale bien mar­quée pour les troubles du som­meil, les troubles dépres­sifs, les troubles anxieux et psy­cho­tiques. Par ailleurs, les inéga­li­tés sociales sont plus mar­quées chez les femmes que chez les hommes.

De ces diverses don­nées, il res­sort que les ques­tions de san­té men­tale sont indis­so­ciables des ques­tions sociales, d’emploi et de loge­ment. Du reste, les ana­lyses his­to­riques de Michel Fou­cault et de Robert Cas­tel ont tou­jours démon­tré le rap­port de proxi­mi­té entre la psy­chia­trie et la société.

La psychiatrie à Bruxelles

En Bel­gique, deux ten­dances sont glo­ba­le­ment obser­vées en psy­chia­trie. On assiste, d’une part, à une médi­ca­li­sa­tion crois­sante (médi­ca­ments pres­crits et accès aux actes tech­niques même si le recours à ceux-ci a été récem­ment limi­té par la dimi­nu­tion de leur rem­bour­se­ment) et, d’autre part, au déve­lop­pe­ment de la psy­chia­trie ambu­la­toire (mul­ti­pli­ca­tion des consul­ta­tions en cabi­net pri­vé, en ser­vices de san­té men­tale et à l’hôpital).

Les deux ten­dances sont plus com­plé­men­taires qu’opposées. La psy­chia­trie bruxel­loise se démarque de celle des autres Régions par dif­fé­rentes carac­té­ris­tiques. Plus que toute autre ville de Bel­gique, la capi­tale a inten­sé­ment déve­lop­pé son réseau de soins psy­chia­triques ambu­la­toire. À titre de com­pa­rai­son, on retrouve pro­por­tion­nel­le­ment plus de centres de reva­li­da­tion conven­tion­nés Inami et de ser­vices de san­té men­tale en Région bruxel­loise qu’en Wal­lo­nie et qu’en Flandre. La durée de séjour moyenne est éga­le­ment plus courte dans les ser­vices de psy­chia­trie de la capi­tale. On note­ra enfin que Bruxelles dis­pose d’une offre hos­pi­ta­lière moindre, sur­tout en lits de long séjour pour patients chro­niques, et d’un taux d’admission plus éle­vé que dans les autres Régions. Ces carac­té­ris­tiques ont eu une inci­dence sur les pro­jets de réforme de la loi de finan­ce­ment qui voient le jour dans la Région bruxel­loise. Ain­si, le manque de lits à recon­ver­tir et la den­si­fi­ca­tion déjà exis­tante des struc­tures alter­na­tives à l’hospitalisation ont orien­té les pro­jets. Détaillons : tout d’abord, la psy­chia­trie hos­pi­ta­lière bruxel­loise, com­po­sée à la fois des hôpi­taux psy­chia­triques et des ser­vices psy­chia­triques en hôpi­tal géné­ral, se carac­té­rise par une moindre offre hos­pi­ta­lière. His­to­ri­que­ment, la pro­gram­ma­tion en lits psy­chia­triques de long séjour n’a jamais été atteinte alors que d’autres spé­cia­li­tés sont sur­re­pré­sen­tées. Or ce sont ces lits qui sont sur­tout des­ti­nés à être « gelés » dans le cadre de la réforme. La pro­por­tion de lits pour séjour aigus et courts est sen­si­ble­ment équi­va­lente dans les trois Régions.

La durée moyenne de séjour dans les hôpi­taux psy­chia­triques est plus courte à Bruxelles qu’en Flandre ou en Wal­lo­nie. Une offre hos­pi­ta­lière moindre, un taux d’admission par habi­tant plus éle­vé et une durée moyenne de séjour plus courte témoignent d’une pra­tique psy­chia­trique bruxel­loise dif­fé­rente de celle des autres Régions. Cette dif­fé­rence de pra­tique est, notam­ment, liée à une dif­fé­rence de l’offre de soins et ne reflète pas néces­sai­re­ment une dif­fé­rence de besoins.

Enfin, Bruxelles n’est pas une enti­té close sur elle-même. Les Bruxel­lois se font soi­gner en dehors de Bruxelles et Bruxelles attire des non-Bruxel­lois. Cette attrac­tion résulte du manque de struc­tures hos­pi­ta­lières en Bra­bant wal­lon, du carac­tère uni­ver­si­taire de plu­sieurs ser­vices et de leur situa­tion à la péri­phé­rie de l’agglomération. Il y a en effet à Bruxelles un grand nombre de lits uni­ver­si­taires en hôpi­tal géné­ral (lits A, pour patients aigus et non chro­niques). Il y a un défi­cit de lits pour patients chro­niques, contrai­re­ment aux autres Régions du pays.

La Région bruxel­loise dis­pose d’un réseau ambu­la­toire assez dense : ser­vices de san­té men­tale, centres de réadap­ta­tion fonc­tion­nelle et ini­tia­tives d’habitations pro­té­gées³. C’est le résul­tat d’un phé­no­mène his­to­rique : les centres de reva­li­da­tion fonc­tion­nelle et les ser­vices de san­té men­tale ont été créés dans la mou­vance du mou­ve­ment anti­psy­chia­trique, plus déve­lop­pé à l’époque à Bruxelles que dans les autres Régions du pays.

Dans les Régions où l’Enquête de san­té signale les taux les plus éle­vés de troubles psy­chia­triques, les dépenses Inami en hos­pi­ta­li­sa­tion psy­chia­trique sont moindres par habi­tant. À l’inverse, la den­si­té des ser­vices de san­té men­tale est plus éle­vée à Bruxelles que dans les autres Régions. Les ser­vices de san­té men­tale sont plus nom­breux là où les hôpi­taux psy­chia­triques sont moins pré­sents et vice-versa.

Une étude appro­fon­die de la poli­tique bruxel­loise de san­té men­tale⁴, peut-être un peu ancienne, mais tou­jours d’actualité, mon­trait déjà que les ser­vices de san­té men­tale s’occupaient du « psy­cho­pa­tho­lo­gique lourd » et de la pré­ven­tion. Une par­tie de leur clien­tèle souffre de psy­chose et on sait com­bien cette prise en charge dans la com­mu­nau­té est lourde et exi­geante (Verhae­gen, 2011). Cer­tains d’entre eux assurent quelques sui­vis à domi­cile à tra­vers une prise en charge en réseau et des par­te­na­riats avec d’autres inter­ve­nants de pre­mière ligne (méde­cins géné­ra­listes, assis­tants sociaux, etc.). Nous avions mon­tré com­bien leur indé­pen­dance par rap­port aux pou­voirs sub­si­diants (com­mu­nau­taire) leur a per­mis de déve­lop­per des pro­jets s’adaptant aux réa­li­tés locales et à cer­tains besoins des popu­la­tions. Mais cela a conduit éga­le­ment à une grande hété­ro­gé­néi­té des ser­vices qui peut les des­ser­vir en rai­son de leur manque de visi­bi­li­té glo­bale et risque de com­plexi­fier une approche de san­té publique. Aujourd’hui, les ser­vices ambu­la­toires sont sur­char­gés, et les délais d’attente pour trou­ver une place dans un centre de jour, un héber­ge­ment spé­cia­li­sé ou un ser­vice de san­té men­tale ont fort augmenté.

Souffrance psychique ou maladie mentale ?

En réa­li­té, on assiste à une trans­for­ma­tion qua­li­ta­tive et quan­ti­ta­tive de la demande, c’est-à-dire à une aug­men­ta­tion de ce que l’on nomme aujourd’hui la souf­france psy­chique en rela­tion avec l’accroissement de la pré­ca­ri­té et de l’exclusion d’une frange de plus en plus impor­tante de la popu­la­tion. L’augmentation de la res­pon­sa­bi­li­té indi­vi­duelle et de l’insécurité per­son­nelle croise la mon­tée des exi­gences per­son­nelles d’autonomie et de l’individualisme contem­po­rain (Ehren­berg, 1998 et 2010).

Il ne faut pas psy­chia­tri­ser la san­té men­tale pour autant. Nous n’allons pas ren­trer ici dans tous les détails d’un débat sur ce que recouvrent les notions de souf­france psy­chique et de san­té men­tale, notions qui semblent figu­rées par­mi les prin­ci­paux points de repères de l’individualisme contem­po­rain et de la condi­tion humaine. Nous par­ta­geons l’opinion d’Alain Ehren­berg lorsqu’il dit que ces deux notions sym­bo­lisent les trans­for­ma­tions qu’ont connues tant la psy­chia­trie que la socié­té depuis une tren­taine d’années. « Il n’y a pas aujourd’hui de san­té, de bien-être, ni de socia­bi­li­té équi­li­brée sans san­té mentale. »

Tout ce qui concerne les émo­tions, les affects, les sen­ti­ments moraux, la sub­jec­ti­vi­té indi­vi­duelle, s’est dépla­cé au cœur de la vie sociale des socié­tés dites déve­lop­pées, ce qui s’explique par la valeur gran­dis­sante accor­dée à la san­té men­tale et à la souf­france psy­chique. Ces pro­blèmes ont ain­si pris une impor­tance inédite, s’attirant toutes sortes de noms, d’étiquettes : dépres­sion, stress post-trau­ma­tique, addic­tion, attaque de panique, pas­sage à l’acte, impul­sion sui­ci­daire vio­lente, patho­lo­gie de l’exclusion, souf­france psy­cho­so­ciale, etc. Dès lors, avec l’hétérogénéité des « pro­blèmes » qu’elle traite, le péri­mètre d’action de la psy­chia­trie s’est consi­dé­ra­ble­ment élar­gi, tan­dis que de très nom­breux acteurs ont pris place dans ce domaine.

Si les murs de l’asile sont tom­bés ou ont peu exis­té en Région bruxel­loise, il semble que, paral­lè­le­ment, un ensemble pro­téi­forme de souf­frances s’est mis à sourdre de par­tout : elles trouvent leur expres­sion dans la san­té men­tale et néces­sitent une cla­ri­fi­ca­tion quant à ces ques­tions de troubles psy­chiques et de san­té mentale.

Il est peut-être utile de rap­pe­ler ici les pro­pos de Gerald Kler­man, célèbre épi­dé­mio­lo­giste amé­ri­cain, qui fai­sait remar­quer que l’augmentation de l’utilisation des ser­vices de san­té men­tale ne devait pas être inter­pré­tée comme un reflet de l’augmentation de l’incidence et de la pré­va­lence de la mala­die men­tale. C’est sur­tout parce que les ser­vices sont plus nom­breux et plus dis­po­nibles, mais aus­si parce que c’est moins stig­ma­ti­sant qu’avant : pour toutes ces rai­sons, mais aus­si sur­tout parce que l’exigence d’autonomie confronte le sujet contem­po­rain aux défis de la liber­té et que le recours à un tiers (le psy) est une façon de répondre à cette injonction.

Dans un article récent, la socio­logue Anne Lovell explique éga­le­ment la com­plexi­té de la notion de san­té men­tale par laquelle on entend à la fois des pra­tiques ins­ti­tu­tion­nelles et des carac­té­ris­tiques de l’individu. Et nous sommes d’accord avec elle lorsqu’elle sou­ligne qu’en san­té publique, les carac­té­ris­tiques de la san­té men­tale sont sou­vent confon­dues, voire rem­pla­cées par des réfé­rences aux troubles men­taux. La notion de san­té men­tale est un conti­nuum qui va d’un aspect posi­tif à un aspect néga­tif tan­dis que la mala­die men­tale est bien défi­nie par des cri­tères pré­cis ; on a ten­dance à mélan­ger les deux.

Les carac­té­ris­tiques indi­vi­duelles de san­té men­tale sont géné­ra­le­ment décli­nées en plu­sieurs dimen­sions : détresse (souf­france psy­chique, malêtre), capa­ci­tés (pou­voir faire face dans les moments dif­fi­ciles, capa­bi­li­tés, rési­lience), état posi­tif (bien-être)⁵. De son côté, l’OMS dis­tingue trois dimen­sions de la san­té men­tale, à savoir les troubles men­taux, la détresse psy­cho­lo­gique ou la souf­france psy­chique et la san­té men­tale posi­tive⁶.

Tout ce qui se passe dans le champ social tend à être colo­ré par la dimen­sion psy­chique : l’hypothèse cau­sale est moins une expli­ca­tion socio­lo­gique qu’une déter­mi­na­tion psy­chique : ce qui ne va pas dans le social est du res­sort du sujet. Les tra­vailleurs de la psy­ché ont à la fois une res­pon­sa­bi­li­té concer­nant cette évo­lu­tion, mais aus­si le devoir de faire res­sur­gir dans le socio­po­li­tique ces évo­lu­tions qui ne peuvent s’expliquer uni­que­ment par le détour du fonc­tion­ne­ment du sujet. La cli­nique nous enseigne cette évo­lu­tion insi­dieuse de repor­ter sur le sujet ce qui est fon­da­men­ta­le­ment du res­sort du poli­tique. En atten­dant d’approfondir ailleurs ces ques­tions, nous nous pro­po­sons d’examiner d’autres don­nées empi­riques qui sont autant d’indicateurs dans le cadre de la san­té men­tale bruxel­loise et de la réforme qui l’attend.

L’augmentation d’expertises comme symptôme de malaise urbain

Une autre don­née vient inter­ro­ger la ligne de par­tage entre le domaine du social et de la san­té men­tale. L’augmentation du nombre d’expertises deman­dées dans le cadre de la loi rela­tive à la pro­tec­tion de la per­sonne des malades men­taux (loi du 26 juin 1990) dans l’arrondissement judi­ciaire de Bruxelles-Hal-Vil­vorde. À la demande du par­quet (pro­cé­dure urgente) ou du juge de paix (pro­cé­dure ordi­naire), un patient peut être pri­vé de liber­té en vue de soins s’il pré­sente une mala­die men­tale à laquelle il ne peut faire face, une dan­ge­ro­si­té avé­rée pour lui-même ou autrui, et si aucune autre pro­po­si­tion de soins ne peut être mise en place.

On remar­que­ra la dimen­sion néces­sai­re­ment sub­jec­tive du der­nier cri­tère énon­cé. Le tra­vail d’alternative dépend en effet du bon vou­loir du cli­ni­cien, du temps dont il dis­pose, des capa­ci­tés rela­tion­nelles qu’il met en place pour obte­nir le consen­te­ment du patient à accep­ter les soins, mais aus­si de sa créa­ti­vi­té pour évi­ter la voie auto­rou­tière de pri­va­tion de liber­té au pro­fit de che­mins moins bali­sés, mais sou­vent plus res­pec­tueux de la digni­té du patient. Il faut ain­si rele­ver que cette aug­men­ta­tion relève éga­le­ment de la dimen­sion sociale des soins et de l’impossible réduc­tion de la psy­chia­trie à un savoir tech­nique. En effet, le nombre d’expertises deman­dées par la pro­cé­dure urgente (à la demande du par­quet) a consi­dé­ra­ble­ment crû depuis le début des années 2000 pas­sant de moins de 700 en 2000 à plus de 1.800 en 2008. Cette aug­men­ta­tion ne résulte pas d’une aug­men­ta­tion de la pré­va­lence des troubles psy­chia­triques, mais ques­tionne un sou­hait de psy­chia­tri­ser le social. Dans un cer­tain nombre de cas, le cli­ni­cien reçoit la demande d’expertise en consta­tant de façon évi­dente que les cri­tères ne sont pas rem­plis, mais que la médi­ca­li­sa­tion de la situa­tion per­met un ajus­te­ment du social. Nous pen­sons ici à des demandes d’expertises moti­vées par des conflits fami­liaux sans pré­sence de mala­die men­tale, mais aus­si à l’assimilation de tout com­por­te­ment dan­ge­reux à un pro­blème psy­chia­trique sous-jacent. En revanche, nous obser­vons une rela­tive stag­na­tion ces deux der­nières années, en rai­son du tra­vail consi­dé­rable effec­tué par les sub­sti­tuts pour refu­ser des demandes d’expertises non fondées.

Les exper­tises réa­li­sées dans le cadre de la pro­cé­dure urgente offrent une réponse médi­cale immé­diate, contri­buant ain­si à une médi­ca­li­sa­tion du social. Une étude por­tant sur les demandes d’expertises, réa­li­sée à l’unité de crise et d’urgence psy­chia­trique des cli­niques uni­ver­si­taires Saint-Luc montre que par­mi les cri­tères de la loi, c’est avant tout l’absence d’alternative qui guide le cli­ni­cien dans sa déci­sion de mise en obser­va­tion, bien plus que le cri­tère de dan­ge­ro­si­té (Lorant, 2007).

Dans la fou­lée des tra­vaux de Kler­man et d’autres épi­dé­mio­lo­gistes, des études euro­péennes ont récem­ment mon­tré que les taux de pré­va­lence de mala­dies men­tales les plus sévères dans toutes les socié­tés res­taient stables (Kovess, 2010). Ce qui signi­fie­rait que si la pri­va­tion de liber­té en vue de soins telle qu’élaborée dans la loi du 26 juin 1990, vise la mala­die men­tale en situa­tion de crise et si celle-ci reste stable d’un point de vue épi­dé­mio­lo­gique, l’augmentation du nombre d’expertises résulte du débor­de­ment de la souf­france sociale vers le récep­tacle psychiatrique.

Cela montre que moins que jamais la psy­chia­trie en a fini avec l’assistance qui prend de nou­velles formes aujourd’hui indé­pen­dam­ment de la prise en charge de la mala­die men­tale stric­to sen­su. Est-ce aux psy­chiatres et aux autres inter­ve­nants de la san­té men­tale de répondre à ce malaise urbain qui se pose à la socié­té ? La psy­chia­trie doit-elle main­te­nir son modèle assis­tan­tiel, tel que déjà décrit dans l’ouvrage Les psy­chia­tries, méde­cines de pointe ou d’assistance ? (Verhae­gen, 1985)? N’y a‑t-il pas une réponse autre à appor­ter à ces pro­blé­ma­tiques, là où elles se posent dans la socié­té avant d’offrir une réponse médi­ca­li­sée qui dès lors ins­ti­tu­tion­na­lise ces pro­blèmes ? En France, cer­tains affirment que la sur­charge des hôpi­taux est liée au fait qu’ils accueillent des pro­blèmes médi­co­so­ciaux. Devons-nous péren­ni­ser cette réponse ou s’agit-il d’y appor­ter d’autres réponses telles que celles pro­mues par le pro­jet 107 ? Com­ment accueillir les nou­velles ques­tions de souf­frances psy­cho­so­ciales sans creu­ser la psy­chia­tri­sa­tion de l’existence ?

Notons ici qu’une crainte jus­ti­fiée porte sur la charge finan­cière que le patient devra assu­mer dès lors qu’il sera sui­vi dans son milieu de vie même si les moda­li­tés de mise en œuvre des équipes mobiles tendent à prendre ce fac­teur en consi­dé­ra­tion⁷. Les soins ambu­la­toires risquent de cou­ter plus cher au patient que lorsqu’il y a hos­pi­ta­li­sa­tion ou héber­ge­ment en ins­ti­tu­tion et cela dans un contexte où le cout du loge­ment à Bruxelles ne cesse de croitre.

Le réseau bruxellois propice à une réussite des réseaux 107

Une des réponses à cette souf­france psy­cho­so­ciale se trouve plu­tôt dans la coor­di­na­tion et la mobi­li­sa­tion des ins­tances de proxi­mi­té, là où naissent les pro­blèmes (social, loge­ment, police en rela­tion avec les inter­ve­nants psy). Il s’agit de consi­dé­rer le ter­ri­toire non comme un espace de « cap­ta­tion de clien­tèle », mais un espace où il faut mettre en valeur des res­sources. C’est bien à ce titre-là que la réforme de l’article 107 peut ame­ner des réponses inno­vantes et pro­ba­ble­ment déran­geantes en fai­sant remon­ter au poli­tique ce qui ne relève pas de la psy­chia­trie, mais bien plus de luttes démo­cra­tiques à venir.

Il va de soi que le pro­jet 107 devra clai­re­ment bali­ser une éthique de prise en charge pour refu­ser la psy­chia­tri­sa­tion du social tout en accep­tant d’être mal­me­né par ce social que cer­tains psy­chiatres vou­draient éloi­gner des consultations.

Ain­si, il faut dépas­ser le débat sec­to­riel et ren­for­cer à la fois la for­ma­tion psy­cho­lo­gique des dif­fé­rents inter­ve­nants de pre­mière ligne et la sen­si­bi­li­té sociale des inter­ve­nants de la sphère psy­cho­mé­di­cale. C’est pro­ba­ble­ment là une des visées de la réforme de la psy­chia­trie, décloi­son­ner le type d’aide tout en veillant à respé­ci­fier la sin­gu­la­ri­té de chaque prise en charge. Bruxelles est équi­pée en struc­tures diverses et spé­ci­fiques, un tis­su asso­cia­tif et de ser­vices publics étof­fés (3.500 asso­cia­tions sur le ter­ri­toire de la Région) et un réseau ambu­la­toire impor­tant per­met­tant d’envisager cette réforme avec suf­fi­sam­ment d’optimisme. Et cela même s’il y a une offre psy­chia­trique hos­pi­ta­lière moindre et que la prise en charge opti­male des patients atteints de psy­chose pose ques­tion. Or la prise en charge des patients chro­niques est un enjeu majeur des années à venir. Il nous faut réel­le­ment tra­vailler à une réflexion sur les (bonnes) indi­ca­tions d’hospitalisation en psy­chia­trie. C’est un pan entier du tra­vail qui s’ouvre là.

Le pro­jet 107 a pour visée de ren­for­cer le sou­tien et la coor­di­na­tion de proxi­mi­té dans la com­mu­nau­té en cas de rup­ture ou de crise avant de médi­ca­li­ser (dans un second temps si néces­saire). À long terme, ce tra­vail pré­ven­tif dans la com­mu­nau­té coute d’ailleurs moins cher et, sur ce plan, la Région bruxel­loise est bien équi­pée à condi­tion de coor­don­ner les dif­fé­rentes ins­tances et opé­ra­teurs. Bruxelles a éga­le­ment la chance d’être dotée d’un outil web unique — Bruxelles social en ligne — ren­dant l’information sur l’ensemble de l’offre sociale en san­té (fran­co­phone, néer­lan­do­phone et bicom­mu­nau­taire) par­ti­cu­liè­re­ment lisible et acces­sible gra­tui­te­ment à tous les tra­vailleurs psy­cho-médi­co-sociaux. Cet outil a été spé­ci­fi­que­ment conçu pour sou­te­nir le tra­vail de coor­di­na­tion et de réseau.

1. Les tra­vaux de l’Unicef, « Les enfants lais­sés pour compte » (2010), qui ont bien mon­tré com­bien les inéga­li­tés se creusent très tôt dans la vie et que ce sont les capa­ci­tés cog­ni­tives, émo­tion­nelles et sociales qui en sont la clé. Gos­ta Esping Ander­sen a démon­tré à quel point les poli­tiques de la petite enfance sont un élé­ment impor­tant de la poli­tique de lutte contre les inéga­li­tés sociales.
2. Voir Enquête de san­té par inter­view Bel­gique, 2008, Ins­ti­tut scien­ti­fique de san­té publique, sec­tion épidémiologie.
3. Dans le cadre de la réforme de l’État en cours et du trans­fert des com­pé­tences du fédé­ral vers les enti­tés fédé­rées, la com­pé­tence com­plète en matière de mai­sons de soins psy­chia­triques (MSP) et d’initiatives d’habitations pro­té­gées (IHP) sera trans­fé­rée aux Com­mu­nau­tés de même que les ser­vices de réédu­ca­tion fonc­tion­nelle pour adultes et pour enfants (conven­tions Inami). Les Com­mu­nau­tés seront éga­le­ment com­pé­tentes pour défi­nir les normes aux­quelles les hôpi­taux, ain­si que les ser­vices, pro­grammes de soins, fonc­tions… hos­pi­ta­liers doivent répondre pour être agréés, étant enten­du que la pro­gram­ma­tion et le finan­ce­ment des hôpi­taux res­tent de com­pé­tence fédérale.
4. Verhae­gen L., 1991. Cette étude a ser­vi de préa­lable au décret réor­ga­ni­sant les ser­vices de san­té men­tale fran­co­phones en Région bruxel­loise (1995). Depuis existe le décret rela­tif à l’offre de ser­vices ambu­la­toires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la san­té du 5 mars 2009 de la Com­mis­sion com­mu­nau­taire fran­çaise de la Région de Bruxelles-Capi­tale qui regroupe dif­fé­rents acteurs de ces secteurs.
5. Voir les tra­vaux de la com­mis­sion Sti­glitz qui incitent à une meilleure prise en compte de la dimen­sion sub­jec­tive du bien-être (éva­lua­tion cog­ni­tive de la vie, bon­heur, satis­fac­tion, émo­tions posi­tives ou néga­tives, notam­ment pour le pilo­tage des poli­tiques publiques).
6. Une telle dis­tinc­tion fut éta­blie lors de la pre­mière confé­rence minis­té­rielle euro­péenne de l’OMS sur la san­té men­tale qui s’est tenue à Hel­sin­ki en jan­vier 2005.
7. Note de Similes, Similes et les réseaux 107, février 2012.

Gérald Deschietere

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